EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA {NUMERO_VARA}ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE {NOME_DA_COMARCA}.
Autos nº: {NUMERO_DO_PROCESSO}
{NOME_PARTE_REQUERENTE}, já devidamente qualificado, por seu procurador, nos autos da AÇÃO {TIPO_DE_ACAO} que move em face de {NOME_PARTE_REQUERIDA}, vem à presença de Vossa Excelência, informar que se conforma com a decisão proferida, renunciando, portanto, ao recurso e ao prazo para interposição.
Termos que,
Pede Deferimento.
{LOCAL}, {DATA_POR_EXTENSO}.
{NOME_E_ASSINATURA_ADVOGADO}
{NUMERO_OAB}