EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA {NUMERO_DA_VARA}ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE {NOME_DA_COMARCA}.
Autos nº: {NUMERO_DO_PROCESSO}
{QUALIFICACAO_REQUERENTE}, por seu procurador, nos autos da AÇÃO {TIPO_DE_ACAO} que o {PARTE_AUTORA} move contra o {PARTE_RE}, tendo sido intimado às fls. {NUMERO_DA_FLS} para apresentar o documento {TIPO_DE_DOCUMENTO}, vem à presença de Vossa Excelência, com fulcro no Art. 363, I, do Código de Processo Civil, manifestar sua recusa em apresentá-lo, pois refere-se unicamente a negócios concernentes a sua vida familiar, não apresentando dado relevante que possa servir como prova no processo.
Termos que,
Pede Deferimento.
{LOCAL_DATA_E_ANO}
{NOME_E_ASSINATURA_ADVOGADO}