EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA {NUMERO_VARA}ª VARA DO TRABALHO DA CIDADE DE {CIDADE_VARA}
Autos nº: {NUMERO_DO_PROCESSO}
{PARTE_REQUERENTE}, já devidamente qualificado, por seu procurador, nos autos da ação trabalhista em epígrafe que lhe move o {PARTE_REQUERIDA}, vem à presença de Vossa Excelência, informar que se conforma com a decisão, renunciando assim ao recurso e ao prazo para sua interposição.
Nesses Termos,
Pede e Espera Deferimento.
{LOCAL}, {DATA_ATUAL}.
{NOME_ADVOGADO}
{NUMERO_OAB}