**EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DA {NUMERO_DA_VARA}ª VARA {VARA_ESPECIFICA} DA COMARCA DE {NOME_DA_COMARCA}**
{NOME_COMPLETO_PARTE_RE} , já qualificado nos autos do processo n.º {NUMERO_DO_PROCESSO}, vem, por seu advogado, expor e requerer a Vossa Excelência o quanto segue:
O acusado foi preso no {DIA}/{MES}/{ANO}, em razão de decreto de prisão deste v. Juízo;
O delito imputado ao acusado é daqueles que permitem a concessão de fiança para responder em liberdade aos termos do processo, nos termos do artigo 321 e segs. do Código Processual Penal;
Ocorre que o {PARTE_REU} é pobre, conforme inclusa Declaração de Pobreza (doc. {NUMERO_DOCUMENTO}), o que lhe impede de cumprir a recomendação legal.
Mediante o exposto, requer a Vossa Excelência que lhe conceda a LIBERDADE PROVISÓRIA, independentemente da PRESTAÇÃO DE FIANÇA, por motivo da carência manifestada, conforme lhe faculta o artigo 350 do Código de Processo Penal.
Termos em que,
Pede Deferimento.
{CIDADE}, {DIA}, {MES}, {ANO}
ADVOGADO
OAB Nº {NUMERO_OAB}
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