**EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DA {NUMERO_DA_VARA}ª VARA {ESPECIFICACAO_VARA} DA COMARCA DE {NOME_DA_COMARCA}**
{NOME_PARTE}, já qualificado nos autos do processo em epígrafe, vem, por meio de seu advogado, perante Vossa Excelência, com fulcro no art. 1.032 do CPC/2015, obedecendo à determinação de fls. {NUMERO_DA_FLS}, demonstrar a existência de repercussão geral e se manifestar sobre a questão constitucional:
(demonstrar a existência de repercussão geral e manifestar-se sobre a questão constitucional).
Requer que o feito seja remetido ao STF, para que as providências previstas nos art. 1.036 e 1.037 sejam tomadas.
Nestes termos,
Pede deferimento.
{LOCAL}, {DATA}
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{NOME_ADVOGADO} – {OAB} {UF}