# Impugnação à Contestação – Plano de Saúde (Stent Farmacológico)
_Petição de impugnação à contestação (réplica) em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais contra plano de saúde, visando garantir a cobertura de stent farmacológico. A peça refuta as alegações da defesa relativas à exclusão de próteses e medicamentos importados, invocando o CDC, a Lei 9.656/98 e jurisprudência do STJ para confirmar a abusividade da recusa e o dever de indenizar por dano moral._
## Endereçamento
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA {NUMERO_DA_VARA}ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE {CIDADE}
## Qualificação e Objeto
**{NOME_PARTE_AUTORA}**, já qualificada na exordial, por seu advogado infra-assinado, com fulcro no art. 350 do Código de Processo Civil, vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, apresentar:
## IMPUGNAÇÃO À CONTESTAÇÃO
em face de **{NOME_PARTE_RE}**, já qualificada, consoante as razões de fato e de direito a seguir expostas.
## 1 – DAS CONSIDERAÇÕES FEITAS NA DEFESA
Dormita às fls. {NUMERO_DAS_FLS_DEFESA} a defesa da Promovida, na qual levantam-se fatos e fundamentos jurídicos que, segundo ela, impedem e/ou extinguem o direito da Autora (CPC, art. 350).
Em síntese, colhe-se da defesa os seguintes argumentos:
1. Sua assistência está restrita aos limites legais e contratuais, que não alcançam qualquer tratamento médico;
2. Afirma ser o *stent* uma prótese, importada, não prevista na relação da ANS;
3. Há exclusão de cobertura dos procedimentos não listados pela ANS;
4. Não há nenhuma evidência de que tratamento indicado seja o método mais eficiente;
5. A promovente não experimentou qualquer espécie de dano moral, sendo, por isso, indevido o pedido formulado com esse propósito.
## 2 – DO MÉRITO E DA IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA
A recusa da Ré é alicerçada no que expressa a cláusula XVII do contrato em referência, bem como na não inclusão do material no rol da ANS.
Entrementes, tal conduta não encontra abrigo legal.
_Prima facie_, a Agência Nacional de Saúde (ANS), como é cediço, não exime o plano de saúde de quaisquer coberturas, eis que seu rol é meramente exemplificativo.
Lado outro, a promovida sustenta que, sendo o *stent* uma prótese, sua cobertura estaria excluída do plano contratado. Assim sendo, para que se possa atingir o deslinde da questão, há de se perscrutar se o *stent* deve ser definido como prótese.
Nada mais é o *stent* que um simples anel de dilatação, que dá suporte à artéria, permitindo a fluidez do líquido sanguíneo. É distinto da prótese, a qual substitui total ou parcialmente parte do órgão ou do sistema natural por outro idêntico artificial.
Sobre o tema, calha trazer à baila esclarecedora matéria de autoria de Barenaby J. Feder, publicada no The New York Times:
> _"Os stents são redes cilíndricas de metal que se tornaram o maior segmento no mercado de dispositivos cardiológicos, com vendas de US$ 5 bilhões no ano passado. Como uma alternativa para a cirurgia de ponte de safena, os cardiologistas inserem longos tubos chamados cateteres em uma veia da perna, empurrando-os pelo sistema circulatório até os vasos bloqueados ao redor do coração e inflando um balão no fim do cateter para abrir os vasos. O procedimento é conhecido como angioplastia. Os stents são inseridos através do cateter para manter o vaso aberto" (Matéria divulgada na internet através do site www.ultimosegundo.ig.com.br/materias/nytimes, em 08.04.05)._
Mesmo que se considerasse o *stent* como prótese, ainda assim não poderia ser negado o seu pagamento pela Ré, pois a exclusão da cobertura do implante de próteses, órteses e seus acessórios, ligadas ao ato cirúrgico, acha-se vedada em razão do disposto na Lei 9.656/98 (art. 10, VII), que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde:
> Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
>
> ( . . . )
>
> VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Não é prerrogativa do plano de saúde, por meio de cláusulas, excluir o tipo de tratamento terapêutico indicado por profissional da medicina. No máximo, poderia restringir as doenças que não teriam atendimento.
Seguramente a cláusula é, máxime à luz do Código de Defesa do Consumidor, abusiva. (*CDC*, art. 51, incs. IV, XV e § 1º).
Muito pelo contrário, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão, que é o caso, deve ser avaliada de forma mais favorável ao consumidor (*CDC*, art. 47 c/c art. 54).
Nesse passo, as terapias médicas indicadas nada mais são do que continuação do anterior tratamento, iniciado com o mesmo médico. Por isso, se aquele é possível, não há dúvida que esses também seriam permitidos.
Destacando-se que a cláusula é dúbia, colacionamos, no plano da doutrina, a obra do {DOUTRINA_UTILIZADA}, da qual se extrai a seguinte lição:
> O código exige que a redação das cláusulas contratuais seja feita de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor para que a obrigação por ele assumida para com o fornecedor possa ser exigível.
>
> O cuidado que se deve ter na redação das cláusulas contratuais, especialmente das cláusulas contratuais gerais que precedem futuro contrato de adesão, compreende a necessidade de desenvolver-se a redação na linguagem direta, cuja lógica facilita sobremodo sua compreensão. De outra parte, deve-se evitar, tanto quanto possível, a utilização de termos linguísticos muito elevados, expressões técnicas não usuais e palavras em outros idiomas. (...)
>
> "É preciso também que o sentido das cláusulas seja claro e de fácil compreensão. Do contrário, não haverá exigibilidade do comando emergente dessa cláusula, desonerando-se da obrigação o consumidor...
Essa, tal-qualmente, é a orientação de **Nélson Nery Jr**. Confira-se:
> Qualquer cláusula que implique limitação a direito do consumidor deve vir com destaque no contrato de adesão, de modo que o consumidor a identifique imediatamente, o destaque pode ser dado de várias formas: a) em caracteres de cor diferente das demais cláusulas; b) com tarja preta em volta da cláusula; c) em tipo de letra diferente etc...
Sabendo-se que essas terapias estão intrinsecamente ligadas à prescrição médica anterior, deve ser considerada abusiva a conduta do plano de saúde.
Ao negar o direito à cobertura, prevista no contrato, em face da extremada dubiedade na *mens legis* contratualis, tal proceder traz notório confronto à disciplina do Código Consumerista:
**CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR**
Art. 6º - São direitos básicos do consumidor:
( . . . )
III – a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentem; “
“Art. 47 - As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor."
“Art. 51 – São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
( . . . )
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;
( . . . )
§ 1º - Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
( . . . )
II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso. “
Por essas razões, a negativa de inserção do *stent* farmacológico atenta contra a boa-fé objetiva e a função social do serviço prestado, nos termos do Código Civil.
De outro ângulo, se acaso existisse alguma diferença entre *stent* e *stent* farmacológico, deveria a Ré ter feito constar tais informações no contrato. No entanto, no pacto em questão não há qualquer cláusula esclarecendo o que se deve entender por prótese cardíaca, nem excluindo da cobertura o *stent* farmacológico.
Vazias de fundamento, identicamente, a defesa ao alegar que, segundo o contrato de prestação de serviços médico e hospitalares, há cláusula expressa no sentido de negar o “fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados.”
Ora, segundo o dicionário Aurélio, a palavra “medicamento” significa substância ou preparado que se utiliza como remédio.
No caso em liça, trata-se de uma malha metálica empregada para desobstruir artérias que chegam ao coração, os denominados *stents*. Sucede que se almeja implantar no Autor um *Stent* Cypher - farmacológico -, que difere das outras malhas metálicas - os *stents* convencionais. Aquele libera periodicamente, durante 30 (trinta) dias, o “Sirolimus”. Trata-se de medicamento de origem natural, que tem por objetivo impedir o crescimento do tecido que causa a obstrução arterial.
Dessa forma, percebe-se que a aludida tese de defesa é descabida, pois o contrato em nenhum momento menciona que deixa fora de cobertura materiais importados, e sim medicamentos.
De outra banda, devemos sopesar que não é razoável admitir que a Ré, ao disponibilizar um procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde, possa restringi-lo, de forma a colocar em risco o êxito do procedimento adotado e determinado pelo médico.
Assim, a negativa de atendimento atenta contra a boa-fé objetiva e à função social do serviço prestado, nos termos do Código Civil. Além do mais, fere a dignidade da pessoa humana, bem como outros princípios fundamentais da CF/88. (*CC*, art. 421 e 422).
Para além disso, a Lei vem para limitar a autonomia de vontade, tendo o Estado um papel de intervencionismo cada vez maior nas relações contratuais. Por esse ângulo, deve-se ser levado em consideração o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato.
Não fosse o bastante, são aplicáveis ao caso em exame as disposições da Lei nº. 9.656/98. Não despiciendo afirmar que sua incidência sequer ocasiona ofensa a ato jurídico perfeito. Afinal de contas, aqui não se trata de aplicação retroatividade do referido diploma legal, mas mera adequação do contrato a esse regramento jurídico.
Desse modo, registre-se, não há que se falar em violação ao princípio da irretroatividade das leis. Em contratos de longa duração, ou seja, aqueles que se renovam, de regra anualmente e de forma automática, com obrigações de trato sucessivo, devem as estipulações serem fixadas no seu curso para atender a regulação atinente a cada novo período.
Com efeito, a Ré, ao tomar essa medida de recusa abusiva, negando o tratamento em razão do fator preço, coisificou a vida como objeto.
A nossa Carta Política exalta o princípio da dignidade humana (*CF*, art. 1º, inc. III). Não se pode, por isso, fazer a redução do homem à condição de mero objeto do Estado de terceiros. Veda-se, como dito, a coisificação da pessoa; a vida da pessoa humana.
Aqui estamos diante de um tríplice cenário: concernentes às prerrogativas constitucionais do cidadão, a limitação da autonomia de vontade; à veneração dos direitos da personalidade.
Ademais, versa o art. 196 da Constituição Federal que:
**CONSTITUIÇÃO FEDERAL**
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Nesse compasso, extrai-se da regra o direito à própria vida com qualidade e dignidade. Consubstancia-se como direito fundamental, inerente a todo ser humano, de sorte que não pode ficar à mercê de meros interesses econômico-financeiros, de cunho lucrativo.
No tocante ao dever de o plano de saúde acolher às prescrições médicas, de igual forma os Tribunais têm adotado o mesmo entendimento:
**APELAÇÃO CÍVEL.**
Ação de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de tutela e indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Recurso do plano de saúde. Negativa da operadora de saúde para a realização de angioplastia com implante de *stents* farmacológicos. Paciente portador de doença coronariana, HAS, DM, dislipidêmico, apresentando lesão segmentar grave 80-90% em terço proximal e médio da descendente anterior. Prevalência do direito à vida e à saúde em detrimento do direito patrimonial. Negativa de realização do procedimento baseada em parecer de junta médica, realizada em razão da divergência entre o médico que acompanha o autor e o médico desempatador, que concluiu pela possibilidade de realização de vascularização do miocárdio. Recusa ilegítima. Análise dos indicadores clínicos e as necessidades físicas de cada paciente. Direito a um tratamento individualizado adequado, de acordo com a recomendação médica. Precedentes jurisprudenciais. Verba honorária sucumbencial fixada em conformidade com os critérios da proporcionalidade e razoabilidade. Recurso conhecido e desprovido. Decisão unânime. [ ... ]
**APELAÇÕES CÍVEIS Nº {NUMERO_DA_APELACAO_1}. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. DECLARAÇÃO DE NULIDADE DE CLÁUSULA QUE EXCLUÍA O DEVER DE FORNECIMENTO DE PRÓTESES E CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APELAÇÃO (01) DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE/RÉ.**
Beneficiário que em razão de infarto do miocárdio foi internado em hospital e submetido a procedimento médico consistente na colocação de 3 (três) *stents* farmacológicos. Negativa de fornecimento. Alegação de existência de cláusula que exclui a cobertura de prótese. Aplicabilidade da Lei nº 9.656/1998. Ausência de demonstração de que a adaptação/migração foi devidamente oportunizada. Abusividade da cláusula que restringe o fornecimento de próteses. Desequilíbrio contratual e excessiva desvantagem ao consumidor. Danos morais. Inocorrência. Negativa fundamentada. Dúvida razoável. Abalo emocional não verificado. Ausência de óbice ao pronto tratamento. Mero dissabor que não tem o condão de ensejar o pagamento de indenização por danos morais. Readequação da distribuição do ônus da sucumbência. Recurso conhecido e parcialmente provido. Apelação (02) do beneficiário do plano de saúde/autor. Majoração da indenização por danos morais. Pedido prejudicado em razão do afastamento da indenização. Recurso prejudicado. Apelações cíveis nº {NUMERO_DA_APELACAO_2}. Ação de cobrança de despesas médicas. Denunciação da lide da operadora de plano de saúde. Procedência do pedido da ação principal e do pedido da lide secundária. Apelação (01) da operadora do plano de saúde/denunciada. Condenação ao pagamento dos débitos reclamados pelo hospital. Possibilidade em razão da procedência da denunciação da lide. Negativa de fornecimento indevida. Majoração dos honorários em grau recursal. Recurso conhecido e desprovido. Apelação (02) do beneficiário do plano de saúde/denunciante. Condenação da ré/denunciada ao pagamento de forma direta e solidária da condenação principal. Descabimento. Faculdade do autor da ação principal de promover o cumprimento de sentença também contra o denunciado. Ausência de aceitação da denunciação da lide e apresentação de contestação ao pedido principal. Recurso conhecido e desprovido.[ ... ]
## 3 – DA CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL
A Ré, em sua peça defensiva, alega que deve ser condenada a reparar os danos sofridos pela Autora, o que não se sustenta.
A negativa à cobertura médica e tratamentos, sem dúvida, trouxe à tona abalo psíquico, sofrimentos, angústias, capazes, _per se_, de configurar dano moral. Registre-se, de mais a mais, tratar-se de menor, portadora de autismo, o que reflete uma maior gravidade do dano.
De outro modo, na situação, o dano é presumido, _in re ipsa_; por isso, independe de prova.
A esse respeito, o **Superior Tribunal de Justiça** teve a oportunidade de afirmar que:
**AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE.**
Indevida negativa de cobertura. Reembolso. Limite da cobertura. Existência de fundamento do acórdão recorrido não atacado. Súmula nº 283 do STF. Negativa de cobertura. Urgência. Caracterização de dano moral *in re ipsa*. Precedentes. Agravo desprovido. [ ... ]
**AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA CUMULADA COM REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE PRÓTESE. REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO. FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO NÃO IMPUGNADOS. RAZÕES RECURSAIS DISSOCIADAS DOS FUNDAMENTOS DO JULGADO ATACADO. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS NºS 283 E 284 DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.**
1. O Tribunal estadual assentou a obrigatoriedade do plano de saúde em custear o fornecimento de prótese à parte autora, o que está em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, que possui entendimento de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Precedentes. 2. A ausência de impugnação, nas razões do Recurso Especial, de fundamento autônomo e suficiente à manutenção do acórdão estadual atrai, por analogia, o óbice da Súmula nº 283 do STF. 3. É inadmissível o inconformismo por deficiência na fundamentação quando as razões do recurso estão dissociadas do decidido no acórdão recorrido. Aplicação da Súmula nº 284 do Supremo Tribunal Federal. 4. "Segundo a jurisprudência pacífica do STJ, a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor é abusiva, razão pela qual a recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico faz nascer o dever de reparar os danos morais produzidos pelo agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do Superior Tribunal de Justiça beneficiário, que se configura como dano moral *in re ipsa* (independente de prova) [ ... ]
**( ... )**
## Dos Pedidos
Diante do exposto, requer a Vossa Excelência que se digne receber a presente impugnação, para que sejam rechaçados todos os argumentos trazidos na Contestação, e, ao final, sejam julgados **TOTALMENTE PROCEDENTES** os pedidos formulados na Inicial, confirmando-se a tutela anteriormente concedida, se for o caso.
Nestes termos,
Pede e espera deferimento.
{CIDADE}, {DATA_ATUALIZACAO_1}.
{NOME_AUTOR_PETICAO}
OAB/{UF_OAB} {NUMERO_DA_VARA}