# AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS
_Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Reparação por Danos Morais contra plano de saúde, visando o fornecimento imediato de medicamento essencial ({NOME_DO_MEDICAMENTO}) para tratamento de câncer, após recusa indevida baseada em cláusula contratual e rol da ANS. O modelo aborda preliminares como gratuidade de justiça e prioridade processual, fundamentando o direito na legislação consumerista e constitucional, e inclui jurisprudência favorável._
## Endereçamento
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA {NUMERO_DA_VARA}ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE {CIDADE}
## Qualificação e Ação Proposta
**{NOME_PARTE_AUTORA}**, {TIPO_PARTE_AUTORA}, {ESTADO_CIVIL}, {PROFISSAO}, inscrito no CPF (MF) sob o nº. {CPF}, residente e domiciliado na {ENDERECO}, em {CIDADE} – CEP nº. {CEP}, com endereço eletrônico {EMAIL}, vem, com o devido respeito a Vossa Excelência, por seu procurador infra-assinado (instrumento procuratório acostado), com fulcro no art. 497, *caput*, c/c art. 300, ambos do Código de Processo Civil, ajuizar a presente
## AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS
em face de
**PLANO DE SAÚDE {NOME_PLANO_SAUDE}**, pessoa jurídica de direito privado, estabelecida na Rua das Tantas, nº. 0000, nesta Capital – CEP {CEP_PLANO_SAUDE}, pelas razões de fato e de direito a seguir expostas.
## Das Preliminares e Da Tutela Provisória de Urgência
A Requerente pleiteia, preliminarmente, os benefícios da gratuidade da justiça, nos termos do art. 98, *caput*, do CPC.
A Promovente não possui condições de arcar com as despesas do processo, uma vez que seus recursos financeiros são insuficientes para pagar todas as custas processuais, máxime as iniciais.
Essa é aposentada do INSS, percebendo, tão só, a quantia de um salário-mínimo. ( **doc. 01** )
Dessarte, formula pleito de gratuidade da justiça, o que faz por declaração de seu patrono, sob a égide do art. 99, § 4º c/c 105, *in fine*, ambos do CPC, quando tal prerrogativa se encontra inserta no instrumento procuratório acostado.
Quanto à audiência de conciliação (CPC, art. 319, inc. VII), opta-se pela sua realização, requerendo a citação da Promovida para comparecer à audiência designada (CPC, art. 334, *caput* c/c § 5º).
A querela traz em si caso no qual se pede apreciação de quadro clínico de saúde grave, fazendo jus, portanto, à prioridade na tramitação do presente processo, o que de logo assim o requer (CPC, art. 1.048, inc. I). (doc. 02)
## I - Dos Fatos
### 1 - Quadro Fático
A Promovente mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré, desde o dia 00 de março de 0000, com cobertura ambulatorial, hospitalar e obstetrícia, cujos instrumento contratual e carteira de convênio seguem anexos. ( **docs. 03/04** )
A Autora, a partir do dia 00 de julho do corrente ano, começou sentir fortes dores abdominais, tendo procurado um médico especialista.
Naquela ocasião, foi diagnosticada com neoplasia maligna da mama (CID C50.9). ( **doc. 05** )
Após intervenções médicas e cirúrgicas, foi-lhe prescrito o medicamento **{NOME_DO_MEDICAMENTO} 150mg (olaparibe)**, duas vezes ao dia, por um ano. ( **docs. 06/09** )
Como se observa da prova carreada, a Autora solicitou, expressamente, o material médico à Ré. ( **doc. 10** )
Nada obstante as recomendações, isso foi negado. No primeiro momento, sob fundamento do material ser experimental. ( **doc. 11** )
Novamente solicitou perante a demandada ( **doc. 12**), que, após longos 17 dias, foi mais uma vez rechaçado. ( **doc. 13** )
Nessa segunda ocasião da recusa, a Ré defendeu que o fármaco almejado era de alto valor, sendo vedado à requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusiva.
Como se observa, a Promovida se utilizou do argumento de que não haveria cobertura contratual para esses tratamentos e, mais, não se encontram inclusos no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Acrescentou, ainda, cláusula expressa nesse sentido (cláusula 17).
Neste ponto, restou-lhe perquirir seus direitos constitucionais, mormente à saúde e à vida, pela via judicial, razão pela qual, face ao quadro clínico desenhado, pede-se a concessão da tutela de urgência.
## II - Do Mérito e Do Direito Aplicável
### 2 - Do Direito
A recusa da Ré está alicerçada no que expressa a cláusula XVII do contrato em referência, assim como na não inclusão do medicamento no rol da ANS. Além disso, afirma tratar-se de medicamento escolhido à vontade da Autora, escolha essa de fármaco de alto valor comercial.
Entrementes, tal conduta não encontra abrigo legal. Não é prerrogativa do plano de saúde excluir o tipo de tratamento terapêutico indicado por profissional da medicina.
Seguramente a cláusula é abusiva, máxime à luz do Código de Defesa do Consumidor. ( **CDC, art. 51, incisos IV, XV e § 1º** )
Muito pelo contrário, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser avaliada de forma mais favorável ao consumidor ( **CDC, art. 47 c/c art. 54** ).
Destacando-se que a cláusula é dúbia, trazemos à colação, no plano da doutrina, a seguinte lição:
> _O código exige que a redação das cláusulas contratuais seja feita de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor para que a obrigação por ele assumida para com o fornecedor possa ser exigível._
>
> _O cuidado que se deve ter na redação das cláusulas contratuais, especialmente das cláusulas contratuais gerais que precedem futuro contrato de adesão, compreende a necessidade de desenvolver-se a redação na linguagem direta, cuja lógica facilita sobremodo sua compreensão. De outra parte, deve-se evitar, tanto quanto possível, a utilização de termos linguísticos muito elevados, expressões técnicas não usuais e palavras em outros idiomas. (...)_
>
> _“É preciso também que o sentido das cláusulas seja claro e de fácil compreensão. Do contrário, não haverá exigibilidade do comando emergente dessa cláusula, desonerando-se da obrigação o consumidor.”_
Essa é a orientação de **Nélson Nery Jr.**:
> _Qualquer cláusula que implique limitação a direito do consumidor deve vir com destaque no contrato de adesão, de modo que o consumidor a identifique imediatamente, o destaque pode ser dado de várias formas: a) em caracteres de cor diferente das demais cláusulas; b) com tarja preta em volta da cláusula; c) em tipo de letra diferente etc.”_
Ao negar o direito à cobertura, em face da extremada dubiedade na *mens legis* contratual, tal proceder confronta a disciplina do Código Consumerista:
**CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR**
**Art. 6º** - São direitos básicos do consumidor:
( . . . )
III – a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentem;
**Art. 47** - As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.
**Art. 51** – São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
( . . . )
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;
( . . . )
§ 1º - Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
( . . . )
II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.
Por essas razões, a negativa de atendimento atenta contra a boa-fé objetiva, à função social do serviço prestado, nos termos do Código Civil. Além do mais, fere a dignidade da pessoa humana, bem como outros princípios fundamentais da CF/88. (CC, art. 421 e 422)
Não fosse o bastante, são aplicáveis ao caso em exame as disposições da Lei nº. 9.656/98.
Dessa forma, são oportunas à espécie as exigências mínimas previstas no plano-referência, estatuídos nos arts. 10 e 12 da legislação dos planos de saúde.
Com ênfase nas disposições supramencionadas, confira-se o conteúdo exposto na **Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 9.656/98)**, *ipsis litteris*:
**Art. 10** - É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
[ ... ]
**§ 6º** As coberturas a que se referem as alíneas *c* do inciso I e *g* do inciso II do *caput* do art. 12 desta Lei são obrigatórias, em conformidade com a prescrição médica, desde que os medicamentos utilizados estejam registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, com uso terapêutico aprovado para essas finalidades, observado o disposto no § 7º deste artigo.
**Art. 12** \- São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
I – quando incluir atendimento ambulatorial:
( . . . )
c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;
II – quando incluir internação hospitalar:
( . . . )
g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para **tratamento de câncer** e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja **relacionada à continuidade da assistência prestada** em âmbito de internação hospitalar.
Da leitura atenta dos artigos acima, conclui-se que estão dentro da cobertura mínima dos planos de saúde as medicações relacionadas à continuidade dos tratamentos de câncer (neoplasia).
Ademais, o fármaco incluído na prescrição médica tem registro na ANVISA, e o quadro fático subsume-se à espécie normativa acima, por três motivos: a um, porquanto se trata de continuidade do tratamento do câncer maligno de mama, inclusive de paciente submetida à mastectomia; a outro giro, há prescrição médica do oncologista Dr. Francisco de Tal (CRM/PP 0000); por fim, a medicação tem registro na ANVISA. ( **doc. 10** )
Com efeito, a Ré, ao tomar essa medida de recusa abusiva, negando o tratamento em razão do fator preço, coisificou a vida como objeto.
Nossa Carta Política exalta o princípio da dignidade humana ( **CF, art. 1º, inc. III**). Não se pode, por isso, fazer a redução do homem à condição de mero objeto do Estado de terceiros. Veda-se, como dito, a coisificação da pessoa; a vida da pessoa humana.
Aqui estamos diante de um tríplice cenário: concernentes às prerrogativas constitucionais do cidadão, a limitação da autonomia de vontade; à veneração dos direitos da personalidade.
Ademais, versa o art. 196 da **Constituição Federal** que:
**CONSTITUIÇÃO FEDERAL**
**Art. 196** \- A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Nesse compasso, extrai-se da regra o direito à própria vida com qualidade e dignidade. Consubstancia-se como direito fundamental, inerente a todo ser humano, de sorte que não pode ficar à mercê de meros interesses econômico-financeiros, de cunho lucrativo.
**DA JURISPRUDÊNCIA E DO DANO MORAL**
A jurisprudência é pacífica no sentido de que a recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial a paciente com câncer gera direito à indenização por danos morais, conforme se depreende dos julgados a seguir expostos:
**DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.** Direito à saúde. Fornecimento da medicação {NOME_DO_MEDICAMENTO} {DOSAGEM_MEDICAMENTO} para uso domiciliar. Recusa indevida. Cláusula restritiva abusiva nos termos do art. 51 do CDC. Pretensão de coparticipação que representa onerosidade excessiva. Recurso conhecido e desprovido. O uso da medicação supracitada como terapia adjuvante baseia-se em estudo clínico randomizado e em diretriz da sociedade brasileira de oncologia clínica. Ademais, existem notas técnicas no e-natjus do CNJ, as quais foram todas favoráveis ao fornecimento da medicação {NOME_DO_MEDICAMENTO} a pacientes que apresentaram quadros clínicos semelhantes ao da agravada. Assim, é considerada abusiva, de acordo com o art. 51 do CDC, a cláusula de contrato de plano de saúde que isenta a seguradora da responsabilidade de cobrir as despesas decorrentes do tratamento prescrito, mesmo que o medicamento seja de uso domiciliar. ( ... ) Recurso conhecido e desprovido.
Plano de Saúde. Obrigação de fazer. Autor diagnosticado com neoplasia maligna do encéfalo, com prescrição de tratamento quimioterápico com Carboplatina e Bevacizumabe. Indenização por danos morais que se transmite aos herdeiros. Súmula nº 642 do STJ. Recusa abusiva e de natureza genérica. Falecimento do autor no curso do processo em decorrência da enfermidade, que faz a recusa da requerida ultrapassar o mero dissabor. Valor fixado de {VALOR_INDENIZACAO} para danos morais que se mostra adequado.
**APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA DE ESTOMAGO (CID C16.9).** RECUSA ABUSIVA. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. CUSTEIO DO MEDICAMENTO PELA AUTORA. DANOS MATERIAIS COMPROVADOS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. CABIMENTO. SENTENÇA REFORMADA. 1. (...) 4. Ao contrário do argumento da agravante, não se trata de medicamento de uso experimental (*off label*), mas sim de medicamento registrado e aprovado pela ANVISA. Em se tratando de medicamento para tratamento de câncer, a segunda seção do col. STJ sedimentou o entendimento de que "a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt no ERESP n. {NUMERO_PROCESSO_REFERENCIA}, Relª Minª {NOME_MINISTRA}, Segunda Seção, DJe {DATA_PUBLICACAO_REFERENCIA}). 5. Desse modo, revela-se abusiva a conduta da agravante de negar a cobertura do medicamento **CYRAMZA** para paciente diagnosticado com neoplasia de estômago (CID c16.9). (...) 8. Ressalta-se que o dano encontra-se no descaso com que a autora, a qual estava em recuperação por um câncer no estômago e foi diagnosticada progressão da doença em junho de 2021, necessitando do medicamento em razão de doença grave, momento em que teve injustamente negada a cobertura contratada com a administradora do plano de saúde. Além disso, é relevante ressaltar que, em face da inércia por parte da promovida, a autora se viu obrigada a arcar com o montante de {VALOR_GASTO_MEDICAMENTO} (...) para garantir a continuidade de seu tratamento. 10. Sob tais diretrizes, entende-se como adequada a fixação de verba indenizatória em {VALOR_DANO_MORAL} (...).
**PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ACOMETIDA NEOPLASIA MALIGNA DE CÓLON (CID. C 189) PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO STIVARGA 40 MG (RECORAFENIBE 160 MG), EM RAZÃO DO INSUCESSO DO TRATAMENTO ANTERIOR. RECUSA INJUSTIFICADA, SOB O FUNDAMENTO DE QUE HÁ EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA MEDICAMENTOS NÃO LISTADOS NO ROL DA ANS.** Abusividade. Inteligência dos arts. 47 e 51, § 1º, II, do CDC. A obrigação de a operadora dar cobertura à doença se estende ao respectivo tratamento, aí incluído o medicamento prescrito. TJSP, Súmula nº 102. Necessidade de supervisão de profissional de saúde para ministrar o medicamento. Restrição ao fornecimento de fármaco de uso domiciliar que não se aplica aos antineoplásicos (Lei nº 9.656/98, art. 10, inciso I, *c*, e art. 12, inciso II, *g*). Danos morais. Ocorrência. Indenização fixada em {VALOR_INDENIZACAO} com correção monetária a partir do trânsito em julgado deste pronunciamento e juros de mora desde a citação. Observância dos critérios da proporcionalidade e razoabilidade. Sentença modificada.
## III - Da Tutela de Urgência
### 3 - Pedido de Tutela Antecipada
Diante dos fatos narrados, bem caracterizada está a urgência da necessidade de tratamento, requisitado pelo médico da Requerente, credenciado junto ao Plano de Saúde Ré, especialmente tendo em vista tratar-se de paciente em quadro grave. Noutro giro, não resta outra alternativa senão requerer a antecipação provisória da tutela, preconizada em lei.
**{PEDIDO_DE_TUTELA_DE_URGENCIA}** ( ... )
## IV - Dos Pedidos
Ante o exposto, requer a Vossa Excelência:
1. O deferimento da gratuidade da justiça, nos termos do art. 98 e 99 do CPC;
2. A concessão da **tutela de urgência** para determinar que a Ré forneça imediatamente o medicamento **{NOME_DO_MEDICAMENTO} {DOSAGEM_MEDICAMENTO}** à Autora, sob pena de multa diária a ser arbitrada por este Juízo;
3. A citação da Requerida, na pessoa de seu representante legal, para, querendo, apresentar defesa no prazo legal, sob pena de revelia e confissão;
4. A designação de audiência de conciliação, na forma do art. 334 do CPC;
5. No mérito, a procedência total da ação para:
a) Confirmar a tutela de urgência, tornando-a definitiva, para condenar a Ré à **Obrigação de Fazer**, consistente no fornecimento contínuo e integral do medicamento **{NOME_DO_MEDICAMENTO}** à Autora, para o tratamento de sua neoplasia maligna, enquanto durar o tratamento;
b) Condenar a Ré ao pagamento de indenização por **Danos Morais** no valor de **{VALOR_DANO_MORAL}**, dada a gravidade da recusa e o risco à vida da Autora;
c) Condenar a Ré ao pagamento de indenização por **Danos Materiais**, correspondente ao **{VALOR_COM_DESCONTO}** (ou integral, se for o caso) referente aos custos que a Autora teve que arcar com o tratamento até a efetivação da tutela.
6. A condenação da Ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, estes fixados em 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º do CPC.
Protesta provar o alegado por todos os meios de prova em direito admitidos, especialmente pela prova documental acostada, depoimento pessoal do representante da Ré, oitiva de testemunhas, perícia, se necessário for, e demais meios que se fizerem úteis ao deslinde da causa.
Dá-se à causa o valor de **{VALOR_TOTAL}**.
Nestes termos,
Pede deferimento.
{CIDADE}, {DATA_ATUAL}.
_______________________________________
{NOME_ADVOGADO}
OAB/{UF_OAB} {NUMERO_OAB}