# TERMO DE REPRESENTAÇÃO POR LESÃO CORPORAL GRAVE (EXPOSIÇÃO A MOLÉSTIA VENÉREA)
_Termo de declaração/representação criminal formalizado em Delegacia de Polícia, onde a requerente narra ter sido exposta a doença venérea pelo requerido durante relação sexual, solicitando a instauração de Inquérito Policial._
## Preâmbulo e Qualificação da Vítima/Representante
Aos ({DIA}) dias do mês de ({MES}) do ano de ({ANO}), nesta cidade de ({CIDADE}), na sede da Delegacia de Polícia, onde se encontrava o NOME DO DELEGADO DE POLÍCIA, Delegado respectivo, comigo, escrivão de seu cargo, que a este termo subscreve, compareceu:
**{NOME_DO_REQUERENTE}**
{NACIONALIDADE}, {PROFISSAO}, {ESTADO_CIVIL}, portador da Carteira de Identidade nº ({NUMERO_IDENTIDADE}), inscrito no CPF sob o nº ({CPF}), residente e domiciliado à Rua ({RUA}), nº ({NUMERO_RUA}), Bairro ({BAIRRO}), Cidade ({CIDADE}), Cep. ({CEP}), no Estado de ({NOME_DO_ESTADO}).
## Dos Fatos e da Representação
Tendo esta declarado a intenção de representar contra **{NOME_DO_REQUERIDO}**, em virtude do fato deste ter mantido com a REQUERENTE relações sexuais, expondo-a a contágio de moléstia venérea, da qual o REQUERIDO é portador e sabe-se nesta condição.
Minudencia suas explicações contando que na noite de ({DIA_MES_ANO}), após encontrarem-se numa festa de um amigo em comum, ela e o REQUERIDO, dado o laço de intimidade que rapidamente se estabeleceu entre ambos, mantiveram relações sexuais.
Naturalmente empolgada com o encontro íntimo, a vítima ligou para a Sra. **{NOME_PRIMA}**, prima do ofensor, a fim de melhor saber sobre sua pessoa, dado seu interesse. Foi quando, para sua decepção e apreensão, a prima, de convívio bastante próximo do ofensor, relatou-lhe ser este portador da doença venérea **({DOENCA_VENEREA})**, e que há muito o ofensor sabia-se acometido da enfermidade venérea.
## Do Pedido
Solicita, assim, seja instaurado o Inquérito Policial a respeito do fato, de forma que possa, a seu tempo, o ilustre representante do Ministério Público promover a competente ação penal.
## Encerramento e Assinaturas
Nada mais. Lido e achado conforme, vai devidamente assinado.
Eu, NOME DO ESCRIVÃO, escrivão que o datilografei e assino.
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**{NOME_DO_REQUERENTE}**
(Declarante/Representante)
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**NOME DO DELEGADO DE POLÍCIA**
Delegado de Polícia
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**NOME DO ESCRIVÃO**
Escrivão