ILUSTRÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) DELEGADO(A) DE POLÍCIA DA {NUMERO_DA_DRSP}ª DRSP – CIRCUNSCRIÇÃO POLICIAL DE {LOCAL_DE_INSTAURACAO}
Inquérito nº: {NUMERO_DO_INQUERITO}
REQUERENTE, {NACIONALIDADE_REQUERENTE}, {PROFISSAO_REQUERENTE}, {ESTADO_CIVIL_REQUERENTE}, portador da Carteira de Identidade nº {RG_REQUERENTE}, inscrito no CPF sob o nº {CPF_REQUERENTE}, residente e domiciliado à Rua {ENDERECO_REQUERENTE}, nº {NUMERO_ENDERECO_REQUERENTE}, Bairro {BAIRRO_REQUERENTE}, Cidade {CIDADE_REQUERENTE}, Cep. {CEP_REQUERENTE}, no Estado de {ESTADO_REQUERENTE}, por seu procurador infra-assinado, nos autos do Inquérito Policial nº {NUMERO_DO_INQUERITO}, instaurado para investigar a prática de crime previsto no Art. 155, do Código Penal, vem à presença de Vossa Excelência, com fulcro no Art. 120 do Código de Processo Penal, requerer a devolução do bem {DESCRICAO_DO_BEM}, de propriedade do REQUERENTE, conforme prova documentação anexa, apreendido pela autoridade policial em diligência.
Nesses Termos.