ILUSTRÍSSIMO(A) SENHOR(A) DELEGADO(A) DE POLÍCIA DA {NOME_DA_UNIDADE_POLICIAL}
Inquérito nº: {NÚMERO_DO_INQUERITO}
{NOME_PARTE_RECORRENTE}, já devidamente qualificado, por seu procurador, nos autos da Inquérito Policial, que investiga a prática de crime previsto no Art. {ARTIGO_DO_CODIGO_PENAL}, do Código Penal, vem à presença de V. Sa., com fulcro no Art. 322 do Código de Processo Penal, requerer o arbitramento de fiança em dinheiro, para que possa usufruir da liberdade provisória, pois a infração penal imputada ao {NOME_PARTE_RECORRENTE} é afiançável, haja vista que pena privativa de liberdade máxima resultante do caso em tela não ultrapassa a {PRAZO_MAXIMO_PENA} anos; e que seja a fiança arbitrada no valor mínimo, conforme previsto no Art. 326 do Código de Processo Penal, em face das dificuldades financeiras em que se encontra o {NOME_PARTE_RECORRENTE}.
Nesses Temos,
Pede e Espera Deferimento.
({LOCAL}, {DATA}).
({NOME_DO_ADVOGADO}).