DELEGACIA REGIONAL DE POLÍCIA DO ESTADO DE {ESTADO_DELEGACIA}
Aos {DIA} dias do mês de {MES} do ano de {ANO}, nesta cidade de {CIDADE_DELEGACIA}, na sede da Delegacia de Polícia, onde se encontrava o {NOME_DELEGADO_POLICIA}, Delegado respectivo, comigo, escrivão de seu cargo, que a este termo subscreve, compareceu {NOME_PARTE_REQUERENTE}, (Nacionalidade), (Profissão), (Estado Civil), portador da Carteira de Identidade nº {NUMERO_IDENTIDADE_PARTE_REQUERENTE}, inscrito no CPF sob o nº {CPF_PARTE_REQUERENTE}, residente e domiciliado à Rua {ENDERECO_PARTE_REQUERENTE}, nº {NUMERO_ENDERECO_PARTE_REQUERENTE}, Bairro {BAIRRO_PARTE_REQUERENTE}, Cidade {CIDADE_PARTE_REQUERENTE}, Cep. {CEP_PARTE_REQUERENTE}, no Estado de {ESTADO_PARTE_REQUERENTE}, tendo esta declarado a intenção de representar contra {NOME_PARTE_REQUERIDA}, em virtude do fato deste ter mantido com a REQUERENTE relações sexuais, expondo-a a contágio de moléstia venérea, da qual o REQUERIDO é portador, e sabe-se nesta condição. Minudencia suas explicações contando que na noite de {DATA_DO_FATO}, após encontrarem-se numa festa de um amigo em comum, ela e o REQUERIDO, dado o laço de intimidade que rapidamente se estabeleceu entre ambos, mantiveram relações sexuais. Naturalmente empolgada com o encontro íntimo, a vítima ligou para a Sra. (xxx), prima do ofensor, a fim de melhor saber sobre sua pessoa, dado seu interesse. Foi quando, para sua decepção e apreensão, a prima, de convívio bastante próximo do ofensor, relatou-lhe ser este portador da doença venérea {DOENCA_VENEREA}, e que há muito o ofensor sabia-se acometido da enfermidade venérea. Solicita, assim, seja instaurado o Inquérito Policial a respeito do fato, de forma que possa, a seu tempo, o ilustre representante do Ministério Público promover a competente ação penal. Nada mais. Lido e achado conforme, vai devidamente assinado. Eu, {NOME_ESCRIVAO}, escrivão que o datilografei e assino.
(Assinatura do Delegado)
(Assinatura do(a) Requerente)
(Assinatura do Escrivão)