ILUSTRÍSSIMO(A) SENHOR(A) DELEGADO(A) TITULAR DA {NOME_DA_DELEGACIA} DELEGACIA DE POLÍCIA DE {CIDADE_DA_DELEGACIA}
(mínimo 12 espaços)
{NOME_PARTE_REQUERENTE}, {QUALIFICACAO_PARTE_REQUERENTE} e {DOMICILIO_PARTE_REQUERENTE}, por seu advogado abaixo subscrito, vem, fulcro no art. 247 do Código de Processo Penal, expor para a final requerer a Vossa Senhoria o que segue:
1. No dia {DATA_DA_OCORRENCIA}, às {HORA_DA_OCORRENCIA} horas, nesta cidade, o Delegado Substituto dessa Delegacia de Polícia, Dr. {NOME_DO_DELEGADO}, na companhia de mais {NUMERO_POLICIAIS} policiais, munido de mandado de busca e apreensão, compareceu à residência do requerente, onde vasculhar todas as dependências da moradia, desarrumando os pertencentes, conforme podem testemunhar os vizinhos {NOME_TESTEMUNHA_1} e {NOME_TESTEMUNHA_2}.
2. Embora legal, a busca resultou infrutífera, não tendo a autoridade logrado localizar qualquer indício ou prova que comprometesse a conduta do requerente.
3. Solicitado esclarecimento sobre os motivos da visita, o delegado negou-se a responder, abandonando de permissão legal, requer a Vossa Senhoria que ordene a comunicação dos motivos da diligência.
Nesses Termos,
Pede e Espera Deferimento,
{LOCAL_E_DATA}
{ASSINATURA_ADVOGADO}