EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA {NUMERO_DA_VARA}ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE {NOME_DA_COMARCA}.
Autos nº: {NUMERO_DO_PROCESSO}
{NOME_PARTE_AUTORA}, já devidamente qualificado, por seu procurador, nos autos da AÇÃO {TIPO_DE_ACAO} que move em face de {NOME_PARTE_RE}, tendo o procurador deste devolvido os autos com cotas marginais nas fls. {NUMERO_DAS_FLS}, vem à presença de Vossa Excelência, com fulcro no Art. 161 do Código de Processo Civil, requerer sejam as mesmas riscadas, impondo-se ao {NOME_PARTE_RE} multa de metade do valor do salário mínimo vigente.
Termos que,
Pede Deferimento.
{LOCAL}, {DATA_POR_EXTENSO}.
{NOME_E_ASSINATURA_ADVOGADO}