EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA {NUMERO_DA_VARA}ª VARA CRIMINAL DA COMARCA DE {NOME_DA_COMARCA}
Autos nº: {NUMERO_DO_PROCESSO}
{PARTE_REQUERENTE}, já devidamente qualificado nos autos em epígrafe, que lhe move a Justiça Pública, por seu advogado infra-assinado, vem à presença de V. Exa. expor o que segue:
1. O {PARTE_REQUERENTE} está preso no Presídio {NOME_DO_PRESIDIO} situado à Rua {ENDERECO_DO_PRESIDIO}, nº {NUMERO_DO_ENDERECO}, Bairro {BAIRRO_DO_PRESIDIO}, Cidade {CIDADE_DO_PRESIDIO}, Cep. {CEP_DO_PRESIDIO}, no Estado de {ESTADO_DO_PRESIDIO}, sob a acusação de tentativa de homicídio contra {NOME_DA_VITIMA} no dia {DATA_DO_CRIME}. Sendo que o {PARTE_REQUERENTE} ocupa uma cela comum.
2. Porém o {PARTE_REQUERENTE} é vereador titular da Câmara do Município {NOME_DO_MUNICIPIO}, conforme documento anexo (doc. 1), portanto, posui direito à prisão especial, nos termos art. 295, II, do C.P.P.
Pelo exposto, REQUER:
A transferência do {PARTE_REQUERENTE} para prisão especial, com fundamento no art. 295 do C.P.P. e na Lei nº 5.256/67.
Nesses Termos.
Pede e Espera Deferimento.
{LOCAL_DATA_E_ANO}
{NOME_E_ASSINATURA_DO_ADVOGADO}