EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA {NUMERO_VARA}ª VARA CRIMINAL DA COMARCA DE {NOME_COMARCA}
Autos nº: {NUMERO_DO_PROCESSO}
{NOME_PARTE_REQUERENTE}, devidamente qualificado nos presentes autos nas fls. {NUMERO_DA_FLS}, através de seu advogado que a esta subscreve, vêm à V. Exa., com base no art. 399 do Código de Processo Penal, requerer a prossecução de exame toxicológico em prol de sua defesa.
Nesses Termos,
Pede e Espera Deferimento.
{LOCAL_DATA}
{ASSINATURA_ADVOGADO}