Exmo. Sr. Dr. Juiz de Direito da {NUMERO_DA_VARA} Vara Cível da Comarca de {NOME_DA_COMARCA}
Autos Nº: {NUMERO_DO_PROCESSO}
{NOME_PARTE_REQUERENTE} (ou Autor, Demandante, Suplicante), {NACIONALIDADE}, {PROFISSAO}, {ESTADO_CIVIL}, portador da Carteira de Identidade nº {NUMERO_IDENTIDADE}, inscrito no CPF sob o nº {CPF}, residente e domiciliado à Rua {ENDERECO}, nº {NUMERO_ENDERECO}, Bairro {BAIRRO}, Cidade {CIDADE}, Cep. {CEP}, no Estado de {ESTADO}, por seu procurador infra-assinado, mandato anexo (doc.1), vem à presença de V. Exa., expor e requerer o seguinte:
1. O Requerente levou a protesto perante o Oficial {NOME_DO_OFICIAL}, uma nota promissória emitida por {NOME_DO_EMITENTE} a vencer-se em {DATA_VENCIMENTO}, endossada em seu favor.
2. Todavia, o aludido oficial se recusa a tirar o protesto sob alegação de que {MOTIVO_DA_RECUSA}.
Pelo exposto, REQUER:
Com apoio no art.884 do Código de Processo Civil, que, ouvido incontinenti o Oficial , se digne de ordenar a prática do ato. Juntando a referida nota promissória,
Termos que
Pede deferimento.
{LOCAL}, {DATA_POR_EXTENSO}.
{NOME_E_ASSINATURA_ADVOGADO}