**EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DA {NUMERO_DA_VARA}ª VARA {ESPECIFICACAO_VARA} DA COMARCA DE {NOME_DA_COMARCA}**
{NOME_PARTE_AUTORA}, já qualificado nos autos do processo em epígrafe, vem, por meio de seu advogado, perante Vossa Excelência, com fulcro no art. 465, § 1º, I, do CPC/2015, requerer o impedimento do perito nomeado pelo magistrado tendo em vista que {MOTIVO_IMPEDIMENTO}.
Nestes termos,
Pede deferimento.
{LOCAL}, {DATA}
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{NOME_ADVOGADO} – {OAB} {UF}