EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA VARA DE FALÊNCIAS E CONCORDATAS DA COMARCA DE {COMARCA}
Autos nº: {NUMERO_DO_PROCESSO}
{NACIONALIDADE}, {PROFISSAO}, {ESTADO_CIVIL}, portador da Carteira de Identidade nº {NUMERO_IDENTIDADE}, inscrito no CPF sob o nº {CPF}, residente e domiciliado à Rua {ENDERECO}, nº {NUMERO_ENDERECO}, Bairro {BAIRRO}, Cidade {CIDADE}, Cep. {CEP}, no Estado de {ESTADO}, por seu advogado abaixo assinado, vem à presença de V. Exa expor que é credor de {REQUERIDO} pela quantia de R$ {VALOR_DO_CREDITO} (Valor expresso), conforme provam os títulos anexos (doc. 1), provenientes da venda das mercadorias {DESCRICAO_MERCADORIAS} (Descrever as mercadorias que foram objeto da venda). Tendo em vista não ter declarado seu crédito em tempo hábil, pretende, agora fazê-lo como retardatário, requerendo a sua inclusão neste passivo falimentar, como quirografário.
Termos que
Pede deferimento.
{LOCAL_DATA_E_ANO}
{NOME_E_ASSINATURA_ADVOGADO}