**EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DA {NUMERO_DA_VARA}ª VARA {ESPECIFICACAO_VARA} DA COMARCA DE {NOME_DA_COMARCA}**
{NOME_COMPLETO_REQUERENTE}, {NACIONALIDADE}, {ESTADO_CIVIL}, ({PROFISSAO}), RG nº {RG_REQUERENTE}/SSP, CPF nº {CPF_REQUERENTE}, nascido em {DATA_NASCIMENTO_REQUERENTE}, filiação {FILIACAO_REQUERENTE} e {FILIACAO_REQUERENTE_2}, residente na Rua {ENDERECO_REQUERENTE}, nº {NUMERO_ENDERECO_REQUERENTE}, Bairro {BAIRRO_REQUERENTE}, na Cidade de {CIDADE_REQUERENTE}, CEP {CEP_REQUERENTE}, ao final assinado, nos autos do processo em epígrafe, tendo sido nomeado tutor de {NOME_DO_TUTELADO}, vem, perante Vossa Excelência, com fulcro nos arts. 760 do CPC/2015 e 1.736 do CC, solicitar a sua ESCUSA de tal função, tendo em vista que:
(expor os motivos da escusa)
ANTE O EXPOSTO, requer que Vossa Excelência aceite a escusa do Requerente de tal função e nomeie outro tutor para desempenhar esse encargo.
Nestes termos,
Pede deferimento.
{LOCAL}, {DATA}
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{NOME_ADVOGADO} – {OAB} {UF}