EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA {NUMERO_DA_VARA}ª VARA CRIMINAL DA COMARCA DE {NOME_DA_COMARCA}.
Autos nº: {NUMERO_DO_PROCESSO}
{QUALIFICACAO_REQUERENTE}, (Nacionalidade), Advogado(a), (Estado Civil), portador(a) da Carteira de Identidade nº {NUMERO_IDENTIDADE}, inscrito(a) no CPF sob o nº {NUMERO_CPF} e na OAB sob o nº {NUMERO_OAB}, residente e domiciliado(a) à Rua {ENDERECO_REQUERENTE}, nº {NUMERO_ENDERECO}, Bairro {BAIRRO_REQUERENTE}, Cidade {CIDADE_REQUERENTE}, Cep. {CEP_REQUERENTE}, no Estado de {ESTADO_REQUERENTE}, nos autos da AÇÃO PENAL que o Ministério Público move contra o RÉU pela prática de crime previsto no Art. {ARTIGO_CP} do Código Penal, tendo sido o(a) {QUALIFICACAO_REQUERENTE} nomeado(a) defensor(a) dativo(a) do RÉU, vem à presença de Vossa Excelência, requerer sua dispensa do munus, por se tratar de pessoa com íntimas relações com a vítima do crime, o que inviabiliza sua posição como defensor(a).
Nesses Termos.
Pede e Espera Deferimento.
{LOCAL_DATA_ANO}.
{NOME_E_ASSINATURA_ADVOGADO}.