EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA {NUMERO_VARA}ª VARA CRIMINAL DA COMARCA DE {NOME_COMARCA}.
Autos nº: {NUMERO_DO_PROCESSO}
REQUERENTE, já devidamente qualificado, por seu procurador, nos autos da AÇÃO PENAL que lhe move o Ministério Público, pela prática de crime previsto no Art. {ARTIGO_CP} do Código Penal, vem à presença de Vossa Excelência, com fulcro no Art. 225 do Código de Processo Penal, requerer o depoimento antecipado da testemunha {NOME_TESTEMUNHA}, em virtude de esta possuir idade avançada, o que traz o receio de não mais estar viva quando de sua oitiva.
Nesses Termos.
Pede e Espera Deferimento.
{LOCAL}, {DATA}.
{NOME_ADVOGADO}
{NUMERO_OAB}