EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA {NUMERO_DA_VARA}ª VARA CRIMINAL DA COMARCA DE {NOME_DA_COMARCA}.
Autos nº {NUMERO_DO_PROCESSO}
{PARTE_REQUERENTE}, já devidamente qualificado nos autos do Processo-Crime nº {NUMERO_DO_PROCESSO}, que tramita perante esta Vara Criminal, encontrando-se recolhido à prisão preventiva no estabelecimento prisional {NOME_DO_ESTABELECIMENTO_PRISIONAL} e à disposição da Justiça Pública, vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, por seu advogado e bastante procurador que esta subscreve, com base no Art. 350 do Código de Processo Penal, requerer a
CONCESSÃO DE LIBERDADE PROVISÓRIA