EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA VARA DE EXECUÇÕES PENAIS DA COMARCA DE {LOCAL_DA_COMARCA}
Autos nº: {NUMERO_DO_PROCESSO}
{PARTE_REQUERENTE}, já devidamente qualificado, por seu procurador, nos autos da AÇÃO PENAL que lhe move o Ministério Público, pela prática de crime previsto no Art. {ARTIGO_DO_CRIME} do Código Penal, tendo sido julgado e condenado, iniciado o cumprimento da pena no dia {DATA_INICIO_DA_PENA}, vem à presença de Vossa Excelência, com fulcro no Art. 83 do Código Penal e no Art. 131 da Lei das Execuções Penais, requerer a concessão de livramento condicional, por já ter cumprido mais de {PORCENTAGEM_DA_PENA} da pena, ter apresentado bom comportamento carcerário, com bom desempenho nos trabalhos que lhe foram atribuídos, possuindo meios de prover à sua própria subsistência mediante trabalho honesto.
Nesses Termos.
Pede e Espera Deferimento.
{LOCAL_DATA_E_ANO}
{NOME_E_ASSINATURA_DO_ADVOGADO}