**EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DA {NUMERO_DA_VARA}ª VARA {ESPECIFICACAO_VARA} DA COMARCA DE {NOME_DA_COMARCA}**
{NOME_COMPLETO_DA_PARTE}, {NACIONALIDADE}, {ESTADO_CIVIL}, {PROFISSAO}, portador(a) da Cédula de Identidade RG nº {RG_NUMERO}, e inscrito(a) no CPF/MF sob nº {CPF_NUMERO}, residente e domiciliado(a) na {ENDERECO_COMPLETO}, por seu advogado que esta subscreve (doc. Nº {NUMERO_DO_DOCUMENTO}), vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, nos autos supracitados, da {TIPO_DE_ACAO} ação, movida por {NOME_DA_PARTE_CONTRARIA}, em face de {NOME_COMPLETO_DO_REU}, com fulcro no artigo 457, parágrafo 3º, do Código de Processo Civil, requerer a escusa ao dever de depor, considerando que está impedido(a) de testemunhar, uma vez que {MOTIVO_IMPEDIMENTO} um dos motivos descritos no CPC.
Isto posto, requer:
a) Que sejam comunicadas as partes sobre o presente pedido de escusa ao dever de depor, por parte desta Testemunha;
b) Que Vossa Excelência defira esta escusa testemunhal, seguindo os devidos ditames legais.
Nestes termos,
Pede deferimento.
{LOCAL}, {DATA}
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{NOME_ADVOGADO} – {OAB} {UF}