**EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DA {NUMERO_DA_VARA}ª VARA {ESPECIFICACAO_VARA} DA COMARCA DE {NOME_DA_COMARCA}**
{NOME_COMPLETO_DA_PARTE}, já devidamente qualificado(a), nos autos da AÇÃO {TIPO_DE_ACAO}, epigrafada, que {NOME_DA_PARTE_CONTRARIA} promove em face de {NOME_DA_PARTE_CONTRARIA}, vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, por seu procurador signatário, na qual foi intimado(a) a depor como testemunha na audiência de instrução e julgamento, designada para o dia {DIA}, {MES} de {ANO}, às {HORAS}, requerer a dispensa de seu depoimento, uma vez que o mesmo poderá acarretar-lhe grave dano, com base nos artigos 448, I, e art. 457, § 3º, ambos do Código de Processo Civil.
Nestes termos,
Pede deferimento.
{LOCAL}, {DATA}
_____________________________________
{NOME_ADVOGADO} – {OAB} {UF}