# Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência contra Plano de Saúde (Fornecimento de Stents Farmacológicos)
_Petição inicial de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência contra plano de saúde que negou cobertura para stents farmacológicos necessários em cirurgia cardíaca de urgência, alegando cláusula contratual de exclusão de próteses. O autor argumenta a abusividade da negativa com base no CDC, na Lei 9.656/98 e na essencialidade do procedimento para a vida, requerendo prioridade de tramitação, justiça gratuita e antecipação da tutela para custeio imediato do tratamento._
## Endereçamento e Preliminares
**{NOME_PARTE_AUTORA}**, viúva, aposentada, residente e domiciliada na {ENDERECO_AUTOR}, nº. 000 – {CIDADE}, CEP nº. {CEP_AUTOR}, inscrita no CPF (MF) sob o nº. {CPF_AUTOR}, com endereço eletrônico {EMAIL_AUTOR}, vem, com o devido respeito a Vossa Excelência, ajuizar a presente
## **AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER**
**C/C**
**PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA,**
contra
**{NOME_PARTE_RE}**, sociedade empresária de direito privado, possuidora do CNPJ(MF) nº. {CNPJ_PARTE_RE}, estabelecida na {ENDERECO_PARTE_RE}, em {CIDADE_PARTE_RE}, CEP {CEP_PARTE_RE}, com endereço eletrônico {EMAIL_PARTE_RE}, em razão das justificativas de ordem fática e de direito, abaixo evidenciadas.
### Prioridade na Tramitação
Requer a prioridade na tramitação da ação, nos termos do art. 1.048, inc. I do CPC, por ser a autora portadora de doença grave.
### Da Justiça Gratuita
A Autora não tem condições de arcar com as despesas do processo, uma vez que são insuficientes seus recursos financeiros para pagar todas as despesas processuais, máxime custas iniciais.
Essa é aposentada do INSS, percebendo, tão só, a quantia de um salário mínimo. (doc. 01)
Destarte, formula pleito de gratuidade da justiça, o que faz por declaração de seu patrono, sob a égide do art. 99, § 4º c/c 105, in fine, ambos do CPC, quando tal prerrogativa se encontra inserta no instrumento procuratório acostado.
### Da Audiência de Conciliação
Opta-se pela realização de audiência conciliatória (novo CPC, art. 319, inc. VII). Por isso, requer a citação da Promovida, na forma regida no art. 242, § 2°, do CPC, para comparecer à audiência, designada para essa finalidade (CPC, art. 334, caput c/c § 5º).
## I - Das Considerações Fáticas
### I - Considerações Fáticas
A {NOME_PARTE_AUTORA} mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a {NOME_PARTE_RE}, isso desde o dia {DIA} de março de {ANO}. Como prova, carreamos contrato e carteira de convênio. (docs. {NUMERO_DOCUMENTOS_03_04})
Essa, de outro bordo, é portadora de doença coronária grave. Além disso, é diabética. Necessita, por isso, com urgência, de correção cirúrgica dessa anomalia.
Comprovando-a, anexamos exames, obtidos junto ao {NOME_HOSPITAL} e Laboratório {NOME_LABORATORIO}, os quais relatam, sobretudo, comprometimento de cerca de {PERCENTUAL_COMPROMETIMENTO_CORONARIA} da coronária direita. (docs. {NUMERO_DOCUMENTOS_05_06})
Outrossim, aquela já não mais suporta, fisicamente, uma cirurgia de ponte de safena, decorrência de complicações pulmonares, originárias de um derrame pleural crônico.
Há, de mais a mais, declaração expressa de seu médico-cirurgião, na hipótese o Dr. {NOME_MEDICO} (CRM/PP nº {CRM_MEDICO}), requisitando a pronta intervenção cirúrgica. Afora isso, {QUANTIDADE_STENTS} (três) stents farmacológicos. (doc. {NUMERO_DOCUMENTO_07})
Na hipótese, expressou, na declaração supra, que:
> “Solicito: {QUANTIDADE_STENTS_SOLICITADOS} (três) stents farmacológicos
>
> Justificativa: Paciente diabético insulino-dependente, com múltiplas lesões coronárias e cansaço importante aos pequenos esforços; a TC coronária e o cateterismo cardíaco mostram múltiplas lesões coronárias. (. . . ). “
Inarredável, dessa forma, que a situação clínica da Autora é gravíssima. Reclama, destarte, imediato procedimento cirúrgico.
Em conta disso, procurou-se a {NOME_PARTE_RE} para o fim de se autorizar o procedimento cirúrgico, além das stents farmacológicas.
Contudo, esse pleito fora indeferido. Usou-se o argumento, pífio, de que não haveria cobertura contratual. Acrescentou-se, entendimento vesgo existia cláusula expressa, vedando a concessão dos stents.
Aqui, e expressamos com profundo pesar, estamos diante de dois valores:
o valor da vida, em debate diante dos custos de um procedimento cirúrgico; ou, em última análise, o lucro do plano de saúde.
HOC IPSUM EST.
## II - Do Direito
### II - Do Direito
A recusa é alicerçada no que expressa a cláusula VII.1 do contrato em referência. Esse, reza, ad litteram:
> CLÁUSULA VII – CONDIÇÕES NÃO COBERTAS PELO CONTRATO
>
> VII) Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico.
Tal conduta não tem abrigo legal.
Alega a Promovida que, sendo o stent uma prótese, sua cobertura está excluída do plano contratado.
Para que se possa atingir o deslinde da questão, há de se perscrutar se o stent deve ser definido como prótese. Nada mais é, o stents, que simples anel de dilatação, que dá suporte à artéria, permitindo a fluidez do líquido sanguíneo. É distinto da prótese, pois. Essa, substitui, total ou parcialmente, o órgão ou o sistema natural, por outro idêntico, artificial.
Acerca do tema, calha trazer à baila esclarecedora matéria, de autoria de **{AUTOR_MATERIA}**:
> _Os stents são redes cilíndricas de metal que se tornaram o maior segmento no mercado de dispositivos cardiológicos, com vendas de US$ 5 bilhões no ano passado. Como uma alternativa para a cirurgia de ponte de safena, os cardiologistas inserem longos tubos chamados cateteres em uma veia da perna, empurrando-os pelo sistema circulatório até os vasos bloqueados ao redor do coração e inflando um balão no fim do cateter para abrir os vasos. O procedimento é conhecido como angioplastia. Os stents são inseridos através do cateter para manter o vaso aberto" (Matéria divulgada na internet através do site {SITE_MATERIA}, em {DATA_PUBLICACAO_MATERIA})._
Mesmo que se considerasse o stent como prótese, ainda assim não poderia ser negado.
A exclusão da cobertura do implante de próteses, órteses e seus acessórios, ligadas ao ato cirúrgico, acha-se vedada em razão do disposto na **Lei 9.656/98 (art. 10, VII)**. Essa dispõe, no ponto, _verbo ad verbum_:
> Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
>
> (...)
>
> VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
>
> Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
>
> I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
Nesse diapasão, a implantação do stent está intrinsecamente ligada ao ato cirúrgico. Assim, deve ser considerada abusiva a conduta do plano de saúde. Ao negar o direito à cobertura, prevista no contrato, em face da extremada dubiedade na _mens legis_ contratualis, tal proceder traz notório confronto à disciplina do Código Consumerista. Veja-se:
**CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR**
Art. 6º - São direitos básicos do consumidor:
> (...)
>
> III – a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentem;
Art. 47 - As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.
> “Art. 51 – São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
>
> (...)
>
> IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;
>
> (...)
>
> § 1º - Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
>
> (...)
>
> II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso."
Por essas razões, a objeção relatada atenta, sem dúvida, à boa-fé objetiva, à função social do serviço prestado, nos termos do Código Civil. Para além disso, à dignidade da pessoa humana, princípio esse disposto na CF/88.
Ademais, se existe uma diferença entre stents e o stent farmacológico, deveria a Ré ter feito constar tais informações no contrato, expressamente. No entanto, não há qualquer cláusula esclarecendo o que se deve entender por prótese cardíaca; nem mesmo alguma excluindo da cobertura o stent farmacológico.
A lei vem para limitar a autonomia de vontade, o que se depreende, até mesmo, da legislação substantiva civil. O Estado, portanto, tem o papel de intervencionismo, cada vez maior, nas relações contratuais. Daí, mister se levar em conta o princípio da boa-fé objetiva, bem assim o da função social do contrato.
Com efeito, ao tomar-se essa medida de recusa, sobremaneira abusiva, negando o tratamento cirúrgico, em razão do fator preço, coisificou-se a vida como objeto.
Nesse aspecto, a Carta Política exalta o princípio da dignidade humana (CF, art. 1º, inc. III). Desse modo, não se pode fazer a redução do homem à condição de mero objeto.
Oportuno relevar, _idem_, o que versa o art. 196 da Constituição Federal:
**CONSTITUIÇÃO FEDERAL**
> Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Por conseguinte, da regra, supra-aludida, extrai-se o direito à vida, com qualidade e dignidade. Consubstancia-se em direito fundamental, inerente a todo ser humano. Assim sendo, não se pode ficar à mercê de meros interesses econômico-financeiros, de cunho lucrativo.
O entendimento jurisprudencial, solidificado, é uníssono em se acomodar à pretensão em estudo. Confira-se:
**"AÇÃO PROPOSTA POR BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE.** 2. Recusa de cobertura de três stents utilizados em angioplastia coronariana de urgência. (...) 4. A jurisprudência do STJ já está assentada no sentido de que, embora a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroaja para atingir contratos celebrados antes de sua vigência. (...) A eventual abusividade de suas cláusulas pode ser aferida à luz do CDC, por se tratar de obrigação de trato sucessivo, que se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, como é o caso do CDC. 5. Abusividade da recusa, bem como de qualquer cláusula que limite as obrigações da operadora. Inteligência das Súmulas nos 112 e 340 do TJRJ. 6. Contrato de adesão. Interpretação mais favorável ao consumidor. 7. Recurso desprovido [...]"
**"Plano de Saúde. Ação de Ressarcimento de Despesas Médico Hospitalar C. C. Indenização por Danos Morais. Implantação de endoprótese necessária ao procedimento cirúrgico. Stent. (...) Da ré, sustentado que não houve negativa de cobertura, pugno pela improcedência da ação ou que o reembolso seja limitado aos valores praticados pelo plano caso o procedimento fosse realizado pela rede credenciada. (...) de forma que não poderia a ré negar o custeio do procedimento para colocação de stent prescrito pelo médico na autora, com quadro de aneurismo cerebral, posto que indispensável para o sucesso da cirurgia, sendo abusiva a cláusula contratual de exclusão. Reembolso que deve ser integral, ante a ausência de comprovação da forma a ser reembolsada. Legitimidade do beneficiário para exigir o cumprimento da obrigação contratada. Inteligência do artigo 436 do CC. Danos Morais configurados e fixados em [...]"**
**"AÇÃO DE RESTITUIÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CLÁUSULA QUE IMPEDE O FORNECIMENTO DE PRÓTESE (STENT). NULIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO. (...) Nula de pleno direito é a cláusula que impede o fornecimento de prótese (stent) expressamente recomendada por médico especialista e imprescindível ao êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. Caracteriza ato ilícito a injusta negativa de fornecimento de stents necessários à realização de cirurgia cardíaca de urgência, devidamente autorizada pelo plano de saúde. Logo, a repercussão do dano moral nessa espécie de acontecimento é _in re ipsa_, ou seja, presumida, já que é inegável o abalo sofrido."**
Com efeito, não é razoável admitir-se a disponibilização de certo procedimento, pô-lo como coberto pelo plano de saúde, e, em contrapartida, restringi-lo quanto ao fornecimento dos stents farmacológico. Isso, máxime, põe em risco o êxito do procedimento clínico em questão.
## III - Da Tutela Antecipada e dos Pedidos
### III - Da Tutela Antecipada
**DO PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA**
Com isso, é indiscutível reconhecer como bem caracterizada a urgência da realização do ato cirúrgico, requisitado por médico credenciado à Requerida. Cumpre observar, além disso, que, sobremodo, tratar-se de paciente com risco, mormente decursivo do material negado. Por essa banda, não resta outra alternativa senão requerer à antecipação provisória da tutela, preconizada em lei.
### Pedidos
Diante do exposto, requer-se a Vossa Excelência:
1. A concessão da gratuidade da justiça, nos termos do art. 98 do CPC;
2. A concessão da **Tutela Provisória de Urgência**, _inaudita altera pars_, determinando que a Ré autorize e custeie, imediatamente, o fornecimento de {QUANTIDADE_STENTS} (três) stents farmacológicos, para que a Autora possa ser submetida à angioplastia, sob pena de multa diária a ser arbitrada por este Juízo;
3. A citação da {NOME_PARTE_RE} para, querendo, contestar a presente ação no prazo legal, sob pena de revelia e confissão;
4. A designação de audiência de conciliação, conforme faculta o art. 319, VII do CPC;
5. A inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII do CDC;
6. Ao final, a procedência total da ação para:
a) Confirmar a tutela provisória concedida;
b) Condenar a Ré na obrigação de fazer consistente em custear integralmente o procedimento cirúrgico de angioplastia com a implantação dos stents farmacológicos, devendo o procedimento ser realizado em até 48 horas;
c) Condenar a Ré ao pagamento de indenização por danos morais, em valor a ser arbitrado por este D. Juízo, em virtude do risco à vida da Autora;
d) Condenar a Ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% sobre o valor da causa.
Dá-se à causa o valor de R$ {VALOR_CAUSA}.
Nestes termos,
Pede deferimento.
{CIDADE}, {DIA} de ___________ de {ANO}.
{NOME_ADVOGADO}
OAB/{UF_OAB} {NUMERO_OAB}