# Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais (Tratamento Médico Negado)
_Petição inicial de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais contra plano de saúde, visando garantir cobertura para tratamento multidisciplinar de autismo de menor impúbere, com pedido liminar de tutela de urgência. A petição argumenta a abusividade da negativa de cobertura com base na legislação consumerista e constitucional._
## Endereçamento
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO {NUMERO_VARA} DA VARA CÍVEL DA CIDADE DE {CIDADE_AUTOR}
## Qualificação e Ação
**{NOME_PARTE_AUTORA}**, {TIPO_PARTE_AUTORA}, menor impúbere, neste ato representada por sua genitora (CPC, art. 71), **{NOME_REPRESENTANTE_LEGAL}**, {ESTADO_CIVIL_REPRESENTANTE}, aposentada, inscrita no CPF (MF) sob o nº. {CPF_REPRESENTANTE}, residente e domiciliada na Rua {ENDERECO_REPRESENTANTE}, nº. {NUMERO_ENDERECO_REPRESENTANTE}, em {CIDADE_REPRESENTANTE} – CEP nº. {CEP_REPRESENTANTE}, com endereço eletrônico {EMAIL_REPRESENTANTE}, vem, com o devido respeito a Vossa Excelência, por intermédio de seu procurador infra-assinado, com endereço profissional na Rua/Av. __________ , nº _____, Bairro __________, CEP __________, Cidade/UF, e-mail: __________, onde recebe intimações, ajuizar a presente:
**AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER**
**c/c**
**INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS**
em face de
**{NOME_PLANO_SAUDE} S/A**, pessoa jurídica de direito privado, estabelecida na {ENDERECO_PARTE_RE}, nº. {NUMERO_ENDERECO_PARTE_RE}, em {CIDADE_PARTE_RE} – CEP {CEP_PARTE_RE}, pelos fatos e fundamentos a seguir expostos.
## Preliminares
### A TÍTULO DE INTROITO
#### (a) Benefícios da Gratuidade da Justiça (CPC, art. 98, _caput_)
A genitora da {TIPO_PARTE_AUTORA} não tem condições de arcar com as despesas do processo, uma vez que são insuficientes seus recursos financeiros para pagar todas as despesas processuais, máxime custas iniciais.
Essa é aposentada do INSS, percebendo, tão somente, a quantia de um salário mínimo. (**doc. 01**)
Destarte, formula pleito de gratuidade da justiça, o que faz por declaração de seu patrono, sob a égide do art. 99, § 4º c/c 105, _in fine_, ambos do CPC, quando tal prerrogativa se encontra inserta no instrumento procuratório acostado.
#### (b) Audiência de Conciliação (CPC, art. 319, inc. VII)
Opta-se pela realização de audiência conciliatória (CPC, art. 319, inc. VII). Por isso, requer a citação da {TIPO_PARTE_RE}, na forma regida no art. 242, _caput_, do CPC, para comparecer à audiência designada para essa finalidade (CPC, art. 334, _caput_ c/c § 5º).
#### (c) Prioridade na Tramitação do Processo
A querela traz em si caso no qual se pede apreciação de quadro clínico de saúde grave – documento comprobatório anexo --, fazendo jus, portanto, à prioridade na tramitação do presente processo, o que de logo assim o requer. (**doc. 02**)
## 1 - Dos Fatos
### 1 - Dos Fatos
A {TIPO_PARTE_AUTORA} mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré, desde o dia 00 de março de 0000, cujo contrato e carteira de convênio seguem anexos. (**docs. 03/04**)
Essa, de outro bordo, é portadora de {DOENCA_1} (CID {CID_1}) e {DOENCA_2} (CID {CID_2}). (**doc. 05**)
O neurocirurgião, Dr. {NOME_MEDICO} (CRM/PP {CRM_MEDICO}), que a atende a infante, ora Autora, pediu o exame {EXAME}. (**doc. 06**)
Além disso, diante do quadro diagnosticado de autismo, prescreveu, expressamente, tratamentos de reabilitação intensivas, por meio de terapias multidisciplinares, adiante descritas:
a) psicoterapia ABA;
b) terapia ocupacional;
c) hidroterapia;
d) equoterapia;
e) fonoaudiologia pelo programa TEACCH e;
f) musicoterapia. (**doc. 07**).
Asseverou, mais, serem os “...únicos procedimentos viáveis à reabilitação da deficiência que a paciente é portadora, mormente indicados para o desenvolvimento motor, cognitivo e social”.
Imediatamente os familiares daquela procuraram receber autorização da Ré. Em vão. Mesmo em decorrência de prescrição médica, o plano de saúde demandado recusou tal pedido.
A {TIPO_PARTE_RE} se utilizou do argumento pífio de que não haveria cobertura contratual para esses tratamentos e, mais, não se encontram inclusos no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Acrescentou, ainda, no entendimento vesgo, que existia, inclusive, cláusula expressa vedando essas terapias médicas (cláusula 17).
Aqui, e expressamos com profundo pesar, estamos diante de dois valores:
> _o valor da vida em debate diante dos custos de um procedimento cirúrgico, ou, em última análise, o lucro do plano de saúde._
É absurdo e vergonhoso asseverar-se isso, mas é o que se evidencia, lamentavelmente, do quadro fático encontrado nesta exordial.
Nesse compasso, restou-lhe perquirir seus direitos constitucionais, mormente à saúde e à vida, pela via judicial, razão qual, de pronto, face ao quadro clínico desenhado, pede-se, inclusive, tutela de urgência.
## 2 - Do Direito e do Mérito
### 2 - Do Direito e do Mérito
A recusa da Ré é alicerçada no que expressa a cláusula XVII do contrato em referência, assim como não inclusão no rol da ANS.
Entrementes, tal conduta não tem abrigo legal.
Não é prerrogativa do plano de saúde, por meio de cláusulas, excluir o tipo de tratamento terapêutico indicado por profissional da medicina. No máximo, poderia restringir as doenças que não teriam atendimento.
Seguramente a cláusula é, máxime à luz do Código de Defesa do Consumidor, abusiva (**CDC, art. 51, incs. IV, XV e § 1º**).
Muito pelo contrário, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão, que é o caso, deve ser avaliada de forma mais favorável ao consumidor (**CDC, art. 47 c/c art. 54**).
Nesse passo, as terapias médicas indicadas nada mais são do que sua continuação do anterior tratamento, iniciado com o mesmo médico. Por isso, se aquele é possível, não há dúvida que esses também seriam permitidos.
Destacando-se que a cláusula é dúbia, trazemos à colação, no plano da doutrina, a obra "Código Brasileiro de Defesa do Consumidor comentado pelos autores do anteprojeto", do qual se extrai a seguinte lição:
> _O código exige que a redação das cláusulas contratuais seja feita de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor para que a obrigação por ele assumida para com o fornecedor possa ser exigível._
>
> _O cuidado que se deve ter na redação das cláusulas contratuais, especialmente das cláusulas contratuais gerais que precedem futuro contrato de adesão, compreende a necessidade de desenvolver-se a redação na linguagem direta, cuja lógica facilita sobremodo sua compreensão. De outra parte, deve-se evitar, tanto quanto possível, a utilização de termos linguísticos muito elevados, expressões técnicas não usuais e palavras em outros idiomas. (...)_
>
> _"É preciso também que o sentido das cláusulas seja claro e de fácil compreensão. Do contrário, não haverá exigibilidade do comando emergente dessa cláusula, desonerando-se da obrigação o consumidor [ ... ]"_
Essa, tal-qualmente, é a orientação de **Nélson Nery Jr**. Confira-se:
> _Qualquer cláusula que implique limitação a direito do consumidor deve vir com destaque no contrato de adesão, de modo que o consumidor a identifique imediatamente, o destaque pode ser dado de várias formas: a) em caracteres de cor diferente das demais cláusulas; b) com tarja preta em volta da cláusula; c) em tipo de letra diferente etc [ ... ]_
Sabendo-se que essas terapias estão intrinsecamente ligadas à prescrição médica anterior, deve ser considerada abusiva a conduta do {NOME_PLANO_SAUDE}.
Ao negar o direito à cobertura, prevista no contrato, em face da extremada dubiedade na _mens legis_ contratualis, tal proceder traz notório confronto à disciplina do Código Consumerista:
**SÃO DIREITOS BÁSICOS DO CONSUMIDOR:**
( . . . )
III – a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentem;
**As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.**
**SÃO NULAS DE PLENO DIREITO, ENTRE OUTRAS, AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS RELATIVAS AO FORNECIMENTO DE PRODUTOS E SERVIÇOS QUE:**
( . . . )
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;
( . . . )
§ 1º - Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
( . . . )
II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.
Por essas razões, a negativa de atendimento atenta contra a boa-fé objetiva, à função social do serviço prestado, nos termos do Código Civil (**CC, art. 421 e 422**). Além do mais, fere a dignidade da pessoa humana, bem como outros princípios fundamentais da CF/88.
Ademais, versa o art. 196 da Constituição Federal que:
> **CONSTITUIÇÃO FEDERAL**
>
> **Art. 196.** A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Nesse compasso, extrai-se da regra o direito à própria vida com qualidade e dignidade. Consubstancia-se como direito fundamental, inerente a todo ser humano, de sorte que não pode ficar à mercê de meros interesses econômico-financeiros, de cunho lucrativo.
Não fosse isso o suficiente, vejamos julgados com essa orientação:
> **. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO. AUTOGESTÃO. CDC. NÃO INCIDÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO POR MEIO DO SISTEMA HOME CARE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ E DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANO MORAL. _IN RE IPSA_.**
>
> Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula nº 608 do STJ). Demonstrada, por meio de relatório médico, a necessidade de tratamento multidisciplinar domiciliar (home care), impõe-se à operadora de plano de saúde custeá-lo, sob pena de violação aos princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana. A indevida negativa de cobertura por operadora de plano de saúde é passível de dar ensejo à condenação por danos morais _in re ipsa_, de acordo com a jurisprudência do c. STJ e do eg. TJDFT [ ... ]
> **TUTELA DE URGÊNCIA.**
>
> . Plano de saúde. Decisão que deferiu liminar para compelir a operadora a fornecer cobertura para tratamento multidisciplinar pelo método ABA prescrito à autora, sem limitação temporal, ou, alternativamente, para obrigá-la ao reembolso das despesas incorridas com o tratamento da autora, portadora de autismo. Inconformismo da ré. Verossímil a alegação de abusividade da negativa pela operadora, com base na Súmula nº. 102 deste TJSP. Eventual imposição de limitação temporal ou ao número de sessões coloca o consumidor em desvantagem exagerada, além de frustrar o próprio objeto do contrato, pois potencialmente impossibilita o tratamento nos termos da prescrição médica, a qual não delimitou o número de sessões, tampouco tempo pré-determinado para a obtenção de alta. Art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. Multa diária. Imposição da penalidade é faculdade do magistrado, visando à garantia de efetividade da decisão. Correta a periodicidade de cômputo (diário). Valor fixado que não é excessivo, consideradas a função coercitiva da referida penalidade e a notória capacidade econômica da demandada. Decisão interlocutória mantida. Recurso não provido [ ... ]
## 3 - Do Pedido de Tutela Antecipada Ante Causam
### 3 - Do Pedido de Tutela Antecipada Ante Causam
Diante dos fatos narrados, bem caracterizada a urgência da necessidade de tratamento, requisitado pelo médico da Requerente, credenciado junto ao Plano de Saúde {NOME_PLANO_SAUDE} (ré), especialmente tendo em vista se tratar de paciente infante, em desenvolvimento. Noutro giro, não resta outra alternativa senão requerer à antecipação provisória da tutela, preconizada em lei.
Ainda no que concerne à tutela, especialmente para que a requerida seja compelida a autorizar os tratamentos buscados e arcar com as despesas, justifica-se a pretensão pelo princípio da necessidade.
O Código de Processo Civil autoriza o Juiz conceder a tutela de urgência quando “probabilidade do direito” e o “perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”:
> _Art. 300 - A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo._
No presente caso, estão presentes os requisitos à concessão da tutela requerida. Existe a verossimilhança das alegações, além de fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, mormente no tocante à necessidade de a requerente ter o amparo do plano de saúde contratado.
O _fumus boni juris_ se caracteriza pela própria prescrição feita por médico credenciado, da especialidade neurológica, na qual evidencia o caráter indispensável do tratamento, sua necessidade, urgência. Assim agindo, possibilita-se a obtenção de resultado positivo e extirpação do gravame da saúde da Autora, sobremaneira por ser menor.
Evidenciado igualmente se encontra o _periculum in mora_. A demora na consecução do tratamento, objeto da lide, certamente acarretará a possibilidade de agravamento do quadro clínico da Promovente. A solução tardia da moléstia pode obviamente causar dano irreparável, ante a natureza do bem jurídico que se pretende preservar - a saúde, e, em última análise, a vida.
A reversibilidade da medida também é evidente. A requerida, se vencedora na lide, poderá se ressarcir dos gastos que efetuou, mediante ação de cobrança própria.
Desse modo, à guisa de sumariedade de cognição, os elementos indicativos de ilegalidades, contidos na prova ora imersa, trazem à tona circunstâncias de que o direito muito provavelmente existe.
Acerca do tema em espécie, é do magistério de **José Miguel Garcia Medina** as seguintes linhas:
> _. . . sob outro ponto de vista, contudo, essa probabilidade é vista como requisito, no sentido de que a parte deve demonstrar, no mínimo, que o direito afirmado é provável (e mais se exigirá, no sentido de se demonstrar que tal direito muito provavelmente existe, quanto menor for o grau de _periculum_ [ ... ]_
>
> _(itálicos do texto original)_
Com esse mesmo enfoque, sustenta **Nélson Nery Júnior**, delimitando comparações acerca da “probabilidade de direito” e o “_fumus boni iuris_”, esse professa, _in verbis_:
> _4. Requisitos para a concessão da tutela de urgência: : Também é preciso que a parte comprove a existência da plausibilidade do direito por ela afirmado (_fumus boni iuris_). Assim, a tutela de urgência visa assegurar a eficácia do processo de conhecimento ou do processo de execução [ ... ]_
>
> _(destaques do autor)_
Em face dessas circunstâncias jurídicas, faz-se necessária a concessão da tutela de urgência antecipatória, o que também sustentamos à luz dos ensinamentos de **Tereza Arruda Alvim Wambier**:
> _O juízo de plausibilidade ou de probabilidade – que envolvem dose significativa de subjetividade – ficam, ao nosso ver, num segundo plano, dependendo do _periculum_ evidenciado. Mesmo em situações que o magistrado não vislumbre uma maior probabilidade do direito invocado, dependendo do bem em jogo e da urgência demonstrada (princípio da proporcionalidade), deverá ser deferida a tutela de urgência, mesmo que satisfativa [ ... ]_
Diante disso, a Autora vem requerer, sem a oitiva prévia da parte contrária (**CPC, art. 9º, § 1º, inc. I, art. 300, § 2º c/c CDC, art. 84, § 3º**), independente de caução (**CPC, art. 300, § 1º**):
## 4 - Dos Pedidos
### 4 - Dos Pedidos
Diante de todo o exposto, requer a Vossa Excelência:
1. A concessão dos benefícios da **Gratuidade da Justiça** à Autora, nos termos do art. 98 do CPC.
2. A concessão da **Tutela de Urgência** _inaudita altera pars_, para determinar que a Ré, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize e custeie integralmente os tratamentos de reabilitação intensivas prescritos pelo médico da Autora: psicoterapia ABA, terapia ocupacional, hidroterapia, equoterapia, fonoaudiologia pelo programa TEACCH e musicoterapia, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento, sem prejuízo de outras sanções cabíveis.
3. A citação da {TIPO_PARTE_RE} no endereço declinado no preâmbulo, para, querendo, contestar a presente ação, sob pena de revelia e confissão quanto à matéria de fato.
4. A realização de audiência de conciliação ou mediação, conforme o disposto no art. 334 do CPC.
5. No mérito, a **confirmação da tutela de urgência** pleiteada, tornando-a definitiva, para condenar a Ré à Obrigação de Fazer consistente em fornecer integral e continuamente, enquanto durar a necessidade clínica, todos os tratamentos multidisciplinares prescritos ao menor.
6. A condenação da Ré ao pagamento de indenização por **Danos Morais** em favor da {TIPO_PARTE_AUTORA}, em valor a ser arbitrado por este D. Juízo, sugerindo-se o montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), dada a extrema gravidade da conduta, ofensa à dignidade e à saúde de infante.
7. A condenação da Ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, a serem fixados em 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º do CPC.
8. Requer, ainda, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso, com a inversão do ônus da prova, conforme o art. 6º, VIII, do CDC.
Protesta provar o alegado por todos os meios de prova em direito admitidos, especialmente pela prova documental acostada, testemunhal, depoimento pessoal do representante legal da Ré, perícia médica e tudo o que se fizer necessário.
Dá-se à causa o valor de R$ __________.
Nestes termos,
Pede deferimento.
{CIDADE_REPRESENTANTE}, {DATA_ATUAL}.
_________________________________________
{NOME_REPRESENTANTE_LEGAL}
OAB/{UF_OAB} {NUMERO_OAB}