# Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais (Plano de Saúde/PET-SCAN)
_Petição inicial de Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais contra plano de saúde que negou cobertura para exame PET-SCAN essencial ao tratamento de câncer, pleiteando indenização pelos danos materiais (custo do exame) e morais, além da concessão dos benefícios da justiça gratuita._
## Endereçamento
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA {NUMERO_DA_VARA}ª VARA CÍVEL DE {NOME_DA_CIDADE}.
## Qualificação e Fundamentação Legal Inicial
**{NOME_PARTE_AUTORA}**, {ESTADO_CIVIL}, {PROFISSAO}, residente e domiciliada na {ENDERECO_PARTE_AUTORA}, inscrita no CPF (MF) nº. {CPF_PARTE_AUTORA}, com endereço eletrônico {EMAIL_PARTE_AUTORA}, vem, com o devido respeito à presença de Vossa Excelência, por intermédio de seu patrono que abaixo assina – instrumento procuratório acostado --, o qual em atendimento à diretriz do art. 77, inc. V c/c art. 287, *caput*, um e outro do CPC, indica o endereço constante na {ENDERECO_PARA_INTIMACAO} para os fins de intimações, para ajuizar, com supedâneo no art. 5º, inc. X da Carta Política, bem como art. 187 c/c art. 927, art. 953, todos do Código Civil, a presente
**AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS**
em face de **{NOME_PARTE_RE}**, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº. {CNPJ_PARTE_RE}, com sede na {ENDERECO_PARTE_RE}, pelos fatos e fundamentos a seguir aduzidos.
## Preliminares
**INTROITO**
**a) Benefícios da Justiça Gratuita**
A Autora não tem condições de arcar com as despesas do processo, uma vez que são insuficientes seus recursos financeiros para pagar todas as despesas processuais, inclusive o recolhimento das custas iniciais.
Dessarte, ora formula pleito de gratuidade da justiça, o que faz por declaração de seu patrono, sob a égide do art. 99, § 4º c/c 105, *in fine*, ambos do CPC, quando tal prerrogativa se encontra inserta no instrumento procuratório acostado.
**b) Quanto à Audiência de Conciliação**
A Autora opta pela realização de audiência conciliatória (CPC, art. 319, inc. VII), razão qual requer a citação da Promovida, por carta (CPC, art. 247, *caput*) para comparecer à audiência designada para essa finalidade (CPC, art. 334, *caput* c/c § 5º).
## I – Dos Fatos
## I – Dos Fatos
{DESCRICAO_DOS_FATOS}
A Promovente mantém vínculo contratual com a Ré, visando a serviços médicos e hospitalares, cujo início remonta desde {DATA_INICIO_CONTRATO}. (doc. 01)
A Autora padece de {DOENCA}. Essa enfermidade fora diagnosticada pelo especialista, cirurgião em tratamentos de oncologia. A propósito, acostamos diagnóstico feito pelo Dr. {NOME_MEDICO}. (doc. 02)
Em face disso, a Autora, em {DATA_CIRURGIA}, fora submetida a procedimento cirúrgico para retirada da mama. (doc. 03) Após a cirurgia, mesmo com a extirpação da mama, a paciente, ora Autora, passou a apresentar múltiplas metástases cerebrais. Esse diagnosticado também foi mencionado pelo especialista médico. (doc. 04)
Em razão da metástase, a Autora, igualmente por prescrição médica (doc. 05), passou a fazer tratamento com radioterapia. Todavia, em que pese todo esforço médico, a Promovente voltou a apresentar sinais de recidiva da neoplasia.
Com o propósito de melhor diagnosticar o metabolismo celular, o médico indicou a realização de exame de tomografia por emissão de pósitrons, também conhecido por PET-SCAN. (doc. 06) Trata-se de um exame de imagem, que se utiliza de uma substância radioativa ({DESCRICAO_EXAME}) para rastrear células tumorais no organismo. Essa análise permite seja visualizado pontos específicos de atividade tumoral no organismo. Com isso, tem-se maior precisão no tratamento oncológico.
Demais disso, esse exame necessita ser repetido a cada três meses, segundo destaca o médico em sua prescrição. (doc. 07)
Motivada pelas várias indicações médicas, a Autora procurou obter autorização expressa da Ré para realizar os exames prescritos. No entanto, foi negada a liberação, sob o argumento de que “não se enquadra no rol previsto pela ANS.” (doc. 08)
A Ré ainda chegou a observar que há cláusula expressa no sentido de exclusão de todo e qualquer “procedimento médicos e hospitalares não incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde.”
Em face disso, maiormente quanto ao risco de vida, razão da ausência do exame em liça, a Autora tivera que despender a quantia de R$ {VALOR_EXAME} (doc. 09)
Com efeito, diante das provas ora mencionadas, é de se concluir que o exame é absolutamente necessário para dar continuidade ao tratamento clínico e, por conclusão, dever da Promovida indenizar os danos ocasionados.
*HOC IPSUM EST*
## II – Do Direito
## II – Do Direito
### a) O exame prescrito é continuidade do tratamento – Dever de Cobertura
A condução feita pela Ré é totalmente ilegal. Sem qualquer dúvida, ofende às disposições contidas no {FUNDAMENTACAO_LEGAL} e no {ARTIGO_DO_CDC}.
As declarações médicas, juntadas com esta petição inicial, evidenciam que o exame PET-CT é indispensável ao acompanhamento clínico da Autora.
Ademais, é dever de a Ré fornecer tratamento condizente com a prescrição médica; isso é impostergável. Não cabe a essa rechaçar, unilateralmente, a condição clínica imputada à Autora, sobretudo quando enfaticamente embasada em laudos médicos de especialista em oncologia.
Evidente que a Ré, ao se apegar formalmente à disciplina fixada pela ANS, exclui a hipótese de que a relação contida na resolução é meramente exemplificativa. De bom alvitre revelar que o contrato, celebrado com a Ré, não contém cláusula expressa exclusão do exame PET-SCAN.
Certamente que isso ofende gravemente o CDC, uma vez que atinge o princípio da transparência nas relações de consumo.
> CDC, art. 54, § 4º: _“Os contratos de adesão escritos dessa natureza terão a redação configurada de modo a possibilitar ao consumidor a imediata e fácil compreensão de seu conteúdo e dos pressupostos de sua contratação.”_
Em havendo dubiedade quanto à interpretação do contrato de consumo, como o é de Plano de Saúde, vige a regra contida no art. 47 do Código de Defesa do Consumidor. É dizer, a interpretação deve ser feita de sorte a atender aos interesses do consumidor.
Igualmente é cediço que as cláusulas contratuais, atinentes aos planos de saúde, devem ser interpretadas em conjunto com as disposições do Código de Defesa do Consumidor, de sorte a se alcançarem os fins sociais preconizados na legislação.
> CC, art. 421: _A lei não excluirá da apreciação jurisdicional ameaça ou lesão a direito._
De mais a mais, é de todo oportuno gizar o magistério de **Cláudia Lima Marques**, quando professa, tocante ao assunto supra-abordado, *ad litteram*:
> A evolução da jurisprudência culminou com a consolidação jurisprudencial de que este contrato possui uma função social muito específica, toca diretamente direitos fundamentais, daí ser sua elaboração limitada pela função, pela colisão de direitos fundamentais, que leva a optar pelo direito à vida e à saúde e não aos interesses econômicos em jogo. Como ensina o STJ: “A exclusão de cobertura de determido procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato. 4. Saúde é direito constitucionalmente assegurado, de relevância social e individual.” (REsp 183.719/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 18/09/2008, DJe 13/10/2008)...
**( ... )**
A exclusão imposta pela Ré, assim, deve ser avaliada com ressalvas. Há de se observar que a natureza da relação ajustada, e os fins do contrato celebrado, não podem ameaçar o objeto da avença, bastando, para tanto, que se confira a previsão do artigo 51, inc. IV e § 1º, inc. II do Código de Defesa do Consumidor:
> Art. 51 – São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
>
> IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;
>
> § 1º - Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
>
> II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.
Por isso, sobressai da norma, acima mencionada, que são nulas de pleno direito as obrigações consideradas “incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. “ (inciso IV).
Nesse contexto, professa **Rizzato Nunes** que:
> Dessa maneira percebe-se que a cláusula geral de boa-fé permite que o juiz crie uma norma de conduta para o caso concreto, atendo-se sempre à realidade social, o que nos remete à questão da equidade, prevista no final da norma em comento...
>
> **( ... )**
De outra banda, o contrato de seguro-saúde, por ser atípico, consubstancia função supletiva do dever de atuação do Estado. Por esse passo, impõe-se a proteção da saúde do segurado e de seus familiares contra qualquer enfermidade.
Nesse passo, é dever da Demandada explicar, de forma clara, objetiva, o contrato que o consumidor está celebrando, quais as coberturas que seu plano irá garantir, quais não cobrirá. Só assim, o usuário pode adotar as devidas medidas preventivas, caso venha a sofrer de uma doença pela qual seu plano não responda.
Bem a propósito dispõe o **art. 422 da Legislação Substantiva Civil** que:
> "Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé."
Assim, vê-se como plenamente motivada a recomendação da realização do exame em questão. Nesse passo, constatado que esse é comprovadamente necessário à saúde da Autora, cabe ao plano de saúde o seu custeio.
De outro contexto, importa salientar que há risco na demora do procedimento, haja vista a possibilidade de agravamento do problema.
### Notas Jurisprudenciais acerca do tema em vertente
No enfoque do tema, esta é a orientação jurisprudencial:
**PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER DE ENDOMÉTRIO, SENDO SUBMETIDA A TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO.** Pedido médico para que a autora realize exame PET-SCAN, para diagnóstico evolutivo da doença. Negativa da autorização do exame pelo plano de saúde, sob alegação de exclusão contratual. Sentença de procedência para condenar a ré na obrigação de custear o exame prescrito pelo médico à autora, e indenizar a autora na quantia de {VALOR_DANO_MORAL_ORIGINAL} a título de danos morais. Apelação da ré. Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente está em tratamento e quando prescritos por médico. Proteção do direito à vida (art 5º da CF). Precedentes desta Corte. Súmulas nºs 95, 96 e 102 do TJ-SP. Inteligência do art. 35-F da Lei nº 9.656/98. Recusa quanto à autorização do exame que poderia causar eventual agravamento da doença em caso de recidiva ou metástase. Sentença mantida. Recurso improvido [ ... ]**CIVIL.**
Ação de obrigação de fazer c/c indenização. Plano de saúde. Diagnóstico de adenocarcinoma de cólon em grau avançado. Necessidade de realização de exame de pet-scan. Negativa de cobertura do plano. Procedimento o previsto no rol da ans. Suposta ausência de preenchimento dos requisitos previstos pela ans. Risco acentuado à vida e a integridade física do paciente. Inaplicabilidade do CDC. Prevalência dos princípios da boa-fé contratual e do *pacta sunt servanda*. Recusa injustificada da operadora. Danos morais devidos. Valor fixado em quantia exorditante. Redução que se impõe de R$ {VALOR_DANO_MORAL_ORIGINAL} (dez mil reais) para R$ {VALOR_DANO_MORAL_REDUZIDO} (cinco mil reais) para cada um dos autores. Recurso conhecido e parcialmente provido. À uimidade [ ... ]
**PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. EMERGÊNCIA CARACTERIZADA. DECLARAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS.** 1. A operadora de plano de saúde deve arcar com os custos com a realização do exame emergencial, assim caracterizado pela declaração do médico assistente, nos termos do art. 35-C, da Lei nº 9.656/1998. 2. A autorização do exame de tomografia por emissão de pósitrons (PET-SCAN) não pode ser condicionada à apresentação de exames adjacentes quando justificado pelo médico a necessidade emergencial do procedimento. 4. A recusa indevida de autorização para realização de procedimento de cobertura obrigatória extrapola o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual e importa em violação dos seus direitos de personalidade, razão pela qual é devida a compensação pelos danos morais suportados. 5. Apelação conhecida e desprovida [ ... ]
**PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA AO PET-SCAN PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DE QUE PADECIA A AUTORA PELO FATO DE NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE SE HÁ EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA.** Aplicação das Súmulas nºs 96 e 102 deste TJSP. Recurso improvido [ ... ]
Do exposto, é inescusável o dever de indenizar.
#### III.2. Danos Morais – *Pretium Doloris*
**( ... )**
## III – Dos Pedidos
## III – Dos Pedidos
Diante do exposto, requer:
1. A citação da Ré, na pessoa de seu representante legal, para que, querendo, apresente resposta no prazo legal, sob pena de revelia;
2. A condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais, em valor a ser arbitrado por este juízo, considerando a extensão dos danos sofridos pela Autora;
3. A condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos materiais, correspondente aos valores despendidos pela Autora com {DESCRICAO_DANOS_MATERIAIS}, devidamente corrigidos e acrescidos de juros de mora;
4. A condenação da Ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes últimos a serem fixados em 20% sobre o valor da condenação;
5. A produção de todas as provas em direito admitidas, em especial a documental, testemunhal e pericial.
Dá-se à causa o valor de {VALOR_DA_CAUSA}.
Nestes termos, pede deferimento.
{LOCAL}, {DATA}.
______________________________________
{NOME_ADVOGADO}
{OAB}